Ayrton de Andréa Filho
• Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Sorocaba da Pontifícia Universidade Católica De São Paulo ( 1972 ).
• Residência Médica na Área de Cirurgia no Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente - Hospital do Câncer de São Paulo ( 1973 - 1976 ).
• Chefe dos Residentes do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente- São Paulo ( 1974 ).
• Vice-Presidente da Associação Nacional dos Médicos Residentes - ANMR ( 1974 ).
• Presidente Fundador da Associação dos Médicos Residentes do Estado de São Paulo- AMERESP ( 1975 ).
• Representante dos Titulares do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente no Conselho Médico do Hospital ( 1978 ).
• Titular do Departamento de Ginecologia do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente ( 1979 a 1992 ).
• Coordenador de Residência e Estágios da Escola de Cancerologia Celestino Bourrol do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente ( 1980 - 1983 - 1984 - 1985).
• Chefe do Centro Cirúrgico do Hospital A. C. Camargo Da Fundação Antonio Prudente ( 1979 - 1980 - 1983 - 1984 ).
• Membro do Conselho Médico do Comitê Operacional de Pesquisas e Tecnologia da Johnson & Johnson Do Brasil ( 1983 a 1988 ).
• Membro da Comissão de Incrementos e Supervisão Científica Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente ( 1985-1986 ).
• Membro do Conselho Médico do Instituto Central - Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente ( 1985 - 1986 ).
• Presidente do Conselho Técnico Administrativo do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente ( 1985 - 1986 ).
• Superintendente do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente ( 1985 a 1987 ).
• Chefe da Divisão de Rastreamento e Detecção do Câncer Ginecológico da Fundação Oncocentro de São Paulo ( 1992 a 1995 ).
• Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo ( 1994 ).
• Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina de Sorocaba da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo ( 1994 ).
• Professor Associado da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo ( 1999 ).
• Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo ( 2004 ).
• Chefe do Serviço de Oncologia Ginecológica da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Sorocaba da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo ( 1995 a ..... ).
quarta-feira, 31 de janeiro de 2007
terça-feira, 30 de janeiro de 2007
Neoplasia gestacional
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
É definido pelo blastoma originado nas vilosidades coriais (trofoblasto).
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-PATOLÓGICA (LEWIS)
I -Doença não metastática - constituída pela:
a. mola hidatiforme “in situ” (parcial),
b. mola hidatiforme invasora (completa)
c. coriocarcinoma
II- Doença metastática - catalogada em:
· Baixo Risco: metástases limitadas aos pulmões e/ou à pelve, título de gonadotrofina coriônica inferior a 100.000 UI/L e duração da doença, antes da quimioterapia, menor que quatro meses.
· Médio Risco: metástases limitadas aos pulmões e/ou à pelve, título de gonadotrofina coriônica superior a 100.000 UI/L e duração da doença, antes da quimioterapia, maior do que quatro meses.
· Alto Risco: metástases cerebrais e/ou hepáticas; nestes casos são irrelevantes tanto os títulos de gonadotrofina coriônica assim como a duração da doença ou ainda a utilização quimioterápica anterior incorreta ou inexistente.
Em 1991 o Comitê de Oncologia da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia-FIGO, propôs o estadiamento a seguir :
ESTADIO I
Tumor confinado ao corpo.
IA-Doença limitada ao útero sem fator de risco.
IB-Doença limitada ao útero com um fator de risco.
IC-Doença limitada ao útero com dois fatores de risco.
ESTADIO II
Ultrapassa os limites do útero, confina-se às estruturas genitais, tais como anexos, vagina e ligamentos largos.
IIA-Envolve estruturas genitais sem fatores de risco.
IIB-Ultrapassa os limites do útero, porém, confinado às estruturas genitais com um fator de risco.
IIC- Ultrapassa os limites do útero, porém, confinado às estruturas genitais com dois fatores de risco.
ESTADIO III
Pacientes com metástases pulmonares com ou sem doença no útero, vagina ou pelve.
IIIA-Metástases pulmonares, sem fatores de risco.
IIIB-Metástases pulmonares, com um fator de risco.
IIIC-Metástases pulmonares, com dois fatores de risco.
ESTADIO IV
Pacientes com metástases no cérebro, fígado, rins ou trato gastrintestinal (qualquer localização).
IVA-Metástases em qualquer localização sem fatores de risco.
IVB-Metástases em qualquer localização com um fator de risco.
IVC-Metástases em qualquer localização com dois fatores de risco.
Os fatores de risco considerados são:
· Gonadotrofinas coriônicas acima de 100.000UI/ml
· Duração da doença maior que seis meses a partir do término da gestação anterior.
Outros fatores de risco devem ser considerados. A tabela a seguir evidencia-os e foi aceita pela Organização Mundial de Saúde.
TABELA 1 – Sistema de contagem baseado em fatores prognósticos
* Obtém-se a contagem total somando o valor individual de cada fator prognóstico. Contagem total igual ou inferior a 4 = baixo risco; 5 a 7 = médio risco e igual ou superior a 8 = alto risco.
** Intervalo (em meses) entre o fim da gravidez anterior e o início da quimioterapia.
EPIDEMIOLOGIA
Sabe-se que o coriocarcinoma pode aparecer após qualquer gestação. Há um maior risco pós mola hidatiforme.
INCIDÊNCIA
É estimada em 1:10.000 a 1:70.000 gestações no ocidente e 1:250 a 1:6.000 na Ásia.
IDADE MATERNA
O risco é maior em mulheres acima dos 40 anos.
PARIDADE
É mais comum em multíparas e há relação destas com a idade da gestação.
RAÇA
Acredita-se que as diferenças existentes possam estar relacionadas com aspectos culturais, ambientais e socioeconômicos.
FATORES SOCIOECONÔMICOS
A alta incidência parece estar relacionada à desnutrição e baixa situação socioeconômica, ainda que populações do Havaí e Inglaterra não tenham evidenciado tal associação.
ASPECTOS GENÉTICOS
Hoje se define a mola completa como sendo aquela resultante da fertilização de um “ovo vazio” (fecundação de um óvulo cujo núcleo se perdeu ou foi inativado) por um espermatozóide com 23 X cromossomos que se duplica para formar 46 XX. A maioria é homozigótica. Menos freqüente dois espermatozóides podem fecundar o ovo, determinando a constituição cromossômica de 46 XX ou 46 XY(Figura 1).
A mola parcial origina-se da fecundação de um óvulo que retém seu conjunto de 23 X cromossomos,por dois espermatozóides, resultando um feto triplóide com 69 cromossomos e um complemento de cromossomo sexual XXX,XXY ou XYY(Figura 2).
Fig. 1 – Etiologia da mola completa. Fig. 2 – Etiologia da mola parcial.
TABELA 2: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATOLÓGICAS
Elementos Mola Parcial Mola Completa
Macroscopia Alteração focal, com vilosidades grandes.
Porém maiores e menos hidrópicas que as da mola completa;
medem, no máximo, 3 cm "Cachos de uva" entremeados a coágulos sangüíneos, sem outras estruturas;
vilosidades hidrópicas podendo ser > 3 cm
Vilosidades Com ou sem aumento volumétrico. Aumento volumétrico.
Tecido Conjuntivo Rico e imaturo. Edema viloso, formando cisternas, bem definidas na periferia.
Trofoblasto Hiperplasia focal (no sinciciotrofoblato)
Inclusão trofoblástica no estroma. Hiperplasia do cito e sinciciotrofoblato (anaplasia)
Embrião Embrião ou feto presente. Vivo ou morto
Cariótipo triplóide. Embrião morre cedo ou inexistente.
Cariótipo diplóide.
Membranas Presentes Ausentes.
SINTOMATOLOGIA
A manifestação clássica é:
Sangramento uterino em gestação precoce
Útero de tamanho maior para a idade gestacional
Hiperêmese gravídica (vômito excessivo)
Pré-eclampsia.
Na mola completa os sinais e sintomas aparecem em torno da 7 ª semana. Não ocorrendo o esvaziamento, o aborto se dará ao redor da 17 ª semana.
Na mola parcial, estando o feto vivo e pouca alteração hidatiforme placentária, os sintomas são mais tardios.
O sangramento ocorre em quase 97 %, seu aspecto é semelhante a suco de ameixa, pela liquefação do coágulo intra-uterino. Hemoglobina baixa (menor que 10 g%), ocorre em cerca de 50 % dos casos.
O aumento uterino, devido a proliferação trofoblástica e coágulos sanguíneos, é caracterizado pela medida do diâmetro ser de quatro semanas a mais que a idade gestacional. Isso leva a um risco maior de neoplasia trofoblástica e embolização linfática.
O vômito ocorre em ¼ das pacientes, nas quais o útero está maior que a idade e a dosagem de gonadotrofina coriônica está elevada.
Pré-eclâmpsia também ocorre em ¼ das pacientes, sendo que a tríade hipertensão, edema e proteinúria é manifestação tardia da gestação molar.
A gonadotrofina coriônica (hCG) sanguínea ou urinária é importante para diagnóstico principalmente precoce, ou seja durante o primeiro trimestre da gravidez.
Hipertireodismo ocorre em quase 10 % das pacientes. Sinais clássicos como aumento da tireóide, febre, taquicardia e pele quente, induzem ao diagnóstico dessa possibilidade. Nestes casos a tiroxina, triiodotironina e PBI estarão elevados.
Aumento de volume dos ovários caracterizado pela cistose ovariana foi encontrado em cerca de 50 % das pacientes. O cisto teca-luteínico aparece devido a taxas elevadas de hCG e posterior superestimulação dos ovários. Seu diagnóstico geralmente é feito pelo ultra-som.
Outros sintomas poderão aparecer principalmente na doença metastática, devidos a alterações locais da mesma. Exemplos típicos são os escarros hemoptóicos, nas metástases pulmonares, a hipertensão intra craniana, nas metástases cerebrais.
COMPLEMENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
A avaliação das pacientes segue a seguinte orientação:
· Dosagem de hCG, em urina de 24 horas ou dosagem hCG sub-unidade beta no sangue.
· Hemograma completo e contagem de plaquetas.
· Dosagem de bilirrubinas e transaminases.
· Dosagem de uréia, creatinina e T3 e T4.
· Radiografia de tórax (frente e perfil).
· Tomografia de tórax.
· Ressonância magnética do tórax (quando necessário).
· Arteriografia pélvica (quando necessária).
· Ultra-sonografia pélvica e abdominal.
· Tomografia computadorizada cerebral (quando necessária).
TERAPÊUTICA
Na mola hidatiforme, não metastática, o esvaziamento uterino é suficiente. Este pode ser feito utilizando-se a curetagem ou vácuo-aspiração. Todo o material obtido deve ser encaminhado para exame anátomo-patológico.
Enfatiza-se a necessidade de esclarecer a paciente para a importância da anticoncepção imediata, utilizando-se de preferência anticonceptivos orais.
Sabe-se que 85 % das neoplasias trofoblásticas se curam espontaneamente. O restante evolui para as formas invasivas local e/ou metastatização.
Cirurgia:
As pacientes serão submetidas à cirurgia -Histerectomia total com conservação anexial nas seguintes circunstâncias: hemorragias incoercíveis, perfurações uterinas, moléstias não metastática com prole definida, intolerância ou refratariedade à quimioterapia, grandes massas pelvianas, infecção rebelde, cirurgias parciais (exéreses).
Não há necessidade de intervenção cirúrgica nos cistos ovarianos. Estes deverão regredir com o tratamento instituído, exceção feita nos casos de complicações como torção ou ruptura quando se caracteriza então quadro de abdome agudo.
Quimioterapia:
Utiliza-se nos casos de tumor trofoblástico persistente e coriocarcinoma.
Os esquemas variam de acordo com o estadiamento.
Na neoplasia não metastática utiliza-se a monoquimioterapia que pode ser com o methotrexate ou a actinomicina – D.
TABELA 3: Esquema monoquimioterápico com Metotrexate e fator citrovorum
DROGA DOSE DIAS VIA
Metotrexate 1mg/kg 1-3-5-7 I.M.
Ácido Folínico 0,1 mg/kg 2-4-6-8 I.M.
O uso do ácido folínico é para proteger os tecidos normais, desde que o metotrexate bloqueia a redutase dihidrofolada, permitindo uso de doses mais altas de metotrexate.
Monitora-se a toxicidade realizando a leucometria, contagem de plaquetas e dosagem de transaminase glutâmica-oxalacética nos dias de aplicação do metotrexate.
Os sinais e sintomas de toxicidade incluem o aparecimento de alopecia (queda do cabelo), mucosite (inflamação das mucosas com aparecimento de úlceras) e toxicidade cutânea, gastro-intestinal.
Havendo redução dos níveis de hCG, o esquema deve ser mantido até sua normalização.
Não havendo resposta ou ocorrendo redução dos níveis de hCG menor que 50 %, acrescenta-se 0,5 mg/kg de metotrexate e 0,05 mg/kg de ácido folínico à dose inicial.
Na falha de respostas a esse esquema após duas séries, preconiza-se o uso do esquema denominado de EMA-CO (TABELA 4)
TABELA 4: Esquema EMA-CO para Neoplasia Trofoblástica Gestacional de Alto Risco
1ª Etapa
Dia 1
DROGA DOSE VIA
Dactinomicina 500 mg E.V.
Etoposide 100 mg/m2 Infusão-250 ml de soro-30 min.
Metotrexate 100 mg/m2 E.V.
Dia 2
Dactinomicina 500 mg E.V.
Etoposide 100 mg/m2 Infusão -250 ml de soro-30 min
Àcido folínico 15 mg I.M. ou Oral - cada 6 h. x 4 doses
Inicio 12 h após término do metotrexate
2ª Etapa
Dia 8 Vincristina 1.0 mg/m2 E.V.
Ciclofosfamida 600 mg/m2 Infusão -250 ml de soro-20 min
Dia 15
Recicla 1ª Etapa
Pacientes com tumor no Sistema Nervoso Central aumentar o metotrexate para 1 g/m2 em infusão de 24 h.
Aumentar o ácido folínico para 15 mg I.M. ou V.º cada 8 horas x 9 doses iniciando 12 horas após o metotrexate.
SEGUIMENTO
O seguimento da Neoplasia Trofoblástica Gestacional Maligna é feito com a dosagem da sub-unidade beta do hCG pelo método de radioimunoensaio. Durante o 1º ano de seguimento da moléstia, iniciando logo após a última série de reforço de quimioterapia, este parâmetro será dosado quinzenalmente nos dois primeiros meses e, a seguir, mensalmente por 2 vezes e posteriormente bimensalmente por um ano. A partir do 2º ano, por dois anos, o hCG sub-unidade beta será dosado a cada três meses.
Havendo metástases pulmonares, deverá ser realizada durante o tratamento uma radiografia de tórax (frente e perfil) antes de cada série de quimioterapia sendo necessário a planigrafia pulmonar, quando a radiografia simples de tórax não mostrar metástases, para a confirmação da ausência de atividade tumoral no pulmão.
O seguimento destes casos incluirá além da dosagem sérica de hCG sub-unidade beta, na forma acima descrita, a feitura de uma radiografia de tórax (frente e perfil) a cada 3 meses durante o primeiro ano, e semestralmente até completar 3 anos.
Em todos os casos, um exame clínico deverá ser realizado mensalmente no primeiro ano e trimestralmente nos dois anos seguintes, além de se evitar uma nova gravidez durante um período de três anos com a utilização de anticoncepcionais hormonais orais.
Laparoscopia para avaliar o abdome e histeroscopia para monitorar a cavidade endometrial são métodos hoje empregados em maior escala, bem como a dopplervelocimetria para avaliação das artérias uterinas e o miométrio.
É definido pelo blastoma originado nas vilosidades coriais (trofoblasto).
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-PATOLÓGICA (LEWIS)
I -Doença não metastática - constituída pela:
a. mola hidatiforme “in situ” (parcial),
b. mola hidatiforme invasora (completa)
c. coriocarcinoma
II- Doença metastática - catalogada em:
· Baixo Risco: metástases limitadas aos pulmões e/ou à pelve, título de gonadotrofina coriônica inferior a 100.000 UI/L e duração da doença, antes da quimioterapia, menor que quatro meses.
· Médio Risco: metástases limitadas aos pulmões e/ou à pelve, título de gonadotrofina coriônica superior a 100.000 UI/L e duração da doença, antes da quimioterapia, maior do que quatro meses.
· Alto Risco: metástases cerebrais e/ou hepáticas; nestes casos são irrelevantes tanto os títulos de gonadotrofina coriônica assim como a duração da doença ou ainda a utilização quimioterápica anterior incorreta ou inexistente.
Em 1991 o Comitê de Oncologia da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia-FIGO, propôs o estadiamento a seguir :
ESTADIO I
Tumor confinado ao corpo.
IA-Doença limitada ao útero sem fator de risco.
IB-Doença limitada ao útero com um fator de risco.
IC-Doença limitada ao útero com dois fatores de risco.
ESTADIO II
Ultrapassa os limites do útero, confina-se às estruturas genitais, tais como anexos, vagina e ligamentos largos.
IIA-Envolve estruturas genitais sem fatores de risco.
IIB-Ultrapassa os limites do útero, porém, confinado às estruturas genitais com um fator de risco.
IIC- Ultrapassa os limites do útero, porém, confinado às estruturas genitais com dois fatores de risco.
ESTADIO III
Pacientes com metástases pulmonares com ou sem doença no útero, vagina ou pelve.
IIIA-Metástases pulmonares, sem fatores de risco.
IIIB-Metástases pulmonares, com um fator de risco.
IIIC-Metástases pulmonares, com dois fatores de risco.
ESTADIO IV
Pacientes com metástases no cérebro, fígado, rins ou trato gastrintestinal (qualquer localização).
IVA-Metástases em qualquer localização sem fatores de risco.
IVB-Metástases em qualquer localização com um fator de risco.
IVC-Metástases em qualquer localização com dois fatores de risco.
Os fatores de risco considerados são:
· Gonadotrofinas coriônicas acima de 100.000UI/ml
· Duração da doença maior que seis meses a partir do término da gestação anterior.
Outros fatores de risco devem ser considerados. A tabela a seguir evidencia-os e foi aceita pela Organização Mundial de Saúde.
| ||||||
0 | 1 | 2 | 4 | |||
| Idade (anos) | £ 39 | > 39 | ||||
| Prenhez anterior | Mola | Aborto | Termo | |||
| Intervalo** | < 4 | 4 – 6 | 7 – 12 | > 12 | ||
| HCG ( mUI/ml) | 103 | 103 – 104 | 104– 105 | > 105 | ||
| Sistema ABO | O x A ou A x O | B, AB | ||||
| Diâmetro tumor | < 3 cm | 3 – 5cm | > 5cm | |||
| Metástases (sítio) | Baço, Rim | Trato geniturinário, Fígado | Cérebro | |||
| Metástases (Nº) | 1 – 3 | 4 – 8 | > 8 | |||
| Quimioterapia Prévia | Agente único | Dois ou mais agentes | ||||
TABELA 1 – Sistema de contagem baseado em fatores prognósticos
* Obtém-se a contagem total somando o valor individual de cada fator prognóstico. Contagem total igual ou inferior a 4 = baixo risco; 5 a 7 = médio risco e igual ou superior a 8 = alto risco.
** Intervalo (em meses) entre o fim da gravidez anterior e o início da quimioterapia.
EPIDEMIOLOGIA
Sabe-se que o coriocarcinoma pode aparecer após qualquer gestação. Há um maior risco pós mola hidatiforme.
INCIDÊNCIA
É estimada em 1:10.000 a 1:70.000 gestações no ocidente e 1:250 a 1:6.000 na Ásia.
IDADE MATERNA
O risco é maior em mulheres acima dos 40 anos.
PARIDADE
É mais comum em multíparas e há relação destas com a idade da gestação.
RAÇA
Acredita-se que as diferenças existentes possam estar relacionadas com aspectos culturais, ambientais e socioeconômicos.
FATORES SOCIOECONÔMICOS
A alta incidência parece estar relacionada à desnutrição e baixa situação socioeconômica, ainda que populações do Havaí e Inglaterra não tenham evidenciado tal associação.
ASPECTOS GENÉTICOS
Hoje se define a mola completa como sendo aquela resultante da fertilização de um “ovo vazio” (fecundação de um óvulo cujo núcleo se perdeu ou foi inativado) por um espermatozóide com 23 X cromossomos que se duplica para formar 46 XX. A maioria é homozigótica. Menos freqüente dois espermatozóides podem fecundar o ovo, determinando a constituição cromossômica de 46 XX ou 46 XY(Figura 1).
A mola parcial origina-se da fecundação de um óvulo que retém seu conjunto de 23 X cromossomos,por dois espermatozóides, resultando um feto triplóide com 69 cromossomos e um complemento de cromossomo sexual XXX,XXY ou XYY(Figura 2).
Fig. 1 – Etiologia da mola completa. Fig. 2 – Etiologia da mola parcial.
TABELA 2: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATOLÓGICAS
Elementos Mola Parcial Mola Completa
Macroscopia Alteração focal, com vilosidades grandes.
Porém maiores e menos hidrópicas que as da mola completa;
medem, no máximo, 3 cm "Cachos de uva" entremeados a coágulos sangüíneos, sem outras estruturas;
vilosidades hidrópicas podendo ser > 3 cm
Vilosidades Com ou sem aumento volumétrico. Aumento volumétrico.
Tecido Conjuntivo Rico e imaturo. Edema viloso, formando cisternas, bem definidas na periferia.
Trofoblasto Hiperplasia focal (no sinciciotrofoblato)
Inclusão trofoblástica no estroma. Hiperplasia do cito e sinciciotrofoblato (anaplasia)
Embrião Embrião ou feto presente. Vivo ou morto
Cariótipo triplóide. Embrião morre cedo ou inexistente.
Cariótipo diplóide.
Membranas Presentes Ausentes.
SINTOMATOLOGIA
A manifestação clássica é:
Sangramento uterino em gestação precoce
Útero de tamanho maior para a idade gestacional
Hiperêmese gravídica (vômito excessivo)
Pré-eclampsia.
Na mola completa os sinais e sintomas aparecem em torno da 7 ª semana. Não ocorrendo o esvaziamento, o aborto se dará ao redor da 17 ª semana.
Na mola parcial, estando o feto vivo e pouca alteração hidatiforme placentária, os sintomas são mais tardios.
O sangramento ocorre em quase 97 %, seu aspecto é semelhante a suco de ameixa, pela liquefação do coágulo intra-uterino. Hemoglobina baixa (menor que 10 g%), ocorre em cerca de 50 % dos casos.
O aumento uterino, devido a proliferação trofoblástica e coágulos sanguíneos, é caracterizado pela medida do diâmetro ser de quatro semanas a mais que a idade gestacional. Isso leva a um risco maior de neoplasia trofoblástica e embolização linfática.
O vômito ocorre em ¼ das pacientes, nas quais o útero está maior que a idade e a dosagem de gonadotrofina coriônica está elevada.
Pré-eclâmpsia também ocorre em ¼ das pacientes, sendo que a tríade hipertensão, edema e proteinúria é manifestação tardia da gestação molar.
A gonadotrofina coriônica (hCG) sanguínea ou urinária é importante para diagnóstico principalmente precoce, ou seja durante o primeiro trimestre da gravidez.
Hipertireodismo ocorre em quase 10 % das pacientes. Sinais clássicos como aumento da tireóide, febre, taquicardia e pele quente, induzem ao diagnóstico dessa possibilidade. Nestes casos a tiroxina, triiodotironina e PBI estarão elevados.
Aumento de volume dos ovários caracterizado pela cistose ovariana foi encontrado em cerca de 50 % das pacientes. O cisto teca-luteínico aparece devido a taxas elevadas de hCG e posterior superestimulação dos ovários. Seu diagnóstico geralmente é feito pelo ultra-som.
Outros sintomas poderão aparecer principalmente na doença metastática, devidos a alterações locais da mesma. Exemplos típicos são os escarros hemoptóicos, nas metástases pulmonares, a hipertensão intra craniana, nas metástases cerebrais.
COMPLEMENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
A avaliação das pacientes segue a seguinte orientação:
· Dosagem de hCG, em urina de 24 horas ou dosagem hCG sub-unidade beta no sangue.
· Hemograma completo e contagem de plaquetas.
· Dosagem de bilirrubinas e transaminases.
· Dosagem de uréia, creatinina e T3 e T4.
· Radiografia de tórax (frente e perfil).
· Tomografia de tórax.
· Ressonância magnética do tórax (quando necessário).
· Arteriografia pélvica (quando necessária).
· Ultra-sonografia pélvica e abdominal.
· Tomografia computadorizada cerebral (quando necessária).
TERAPÊUTICA
Na mola hidatiforme, não metastática, o esvaziamento uterino é suficiente. Este pode ser feito utilizando-se a curetagem ou vácuo-aspiração. Todo o material obtido deve ser encaminhado para exame anátomo-patológico.
Enfatiza-se a necessidade de esclarecer a paciente para a importância da anticoncepção imediata, utilizando-se de preferência anticonceptivos orais.
Sabe-se que 85 % das neoplasias trofoblásticas se curam espontaneamente. O restante evolui para as formas invasivas local e/ou metastatização.
Cirurgia:
As pacientes serão submetidas à cirurgia -Histerectomia total com conservação anexial nas seguintes circunstâncias: hemorragias incoercíveis, perfurações uterinas, moléstias não metastática com prole definida, intolerância ou refratariedade à quimioterapia, grandes massas pelvianas, infecção rebelde, cirurgias parciais (exéreses).
Não há necessidade de intervenção cirúrgica nos cistos ovarianos. Estes deverão regredir com o tratamento instituído, exceção feita nos casos de complicações como torção ou ruptura quando se caracteriza então quadro de abdome agudo.
Quimioterapia:
Utiliza-se nos casos de tumor trofoblástico persistente e coriocarcinoma.
Os esquemas variam de acordo com o estadiamento.
Na neoplasia não metastática utiliza-se a monoquimioterapia que pode ser com o methotrexate ou a actinomicina – D.
TABELA 3: Esquema monoquimioterápico com Metotrexate e fator citrovorum
DROGA DOSE DIAS VIA
Metotrexate 1mg/kg 1-3-5-7 I.M.
Ácido Folínico 0,1 mg/kg 2-4-6-8 I.M.
O uso do ácido folínico é para proteger os tecidos normais, desde que o metotrexate bloqueia a redutase dihidrofolada, permitindo uso de doses mais altas de metotrexate.
Monitora-se a toxicidade realizando a leucometria, contagem de plaquetas e dosagem de transaminase glutâmica-oxalacética nos dias de aplicação do metotrexate.
Os sinais e sintomas de toxicidade incluem o aparecimento de alopecia (queda do cabelo), mucosite (inflamação das mucosas com aparecimento de úlceras) e toxicidade cutânea, gastro-intestinal.
Havendo redução dos níveis de hCG, o esquema deve ser mantido até sua normalização.
Não havendo resposta ou ocorrendo redução dos níveis de hCG menor que 50 %, acrescenta-se 0,5 mg/kg de metotrexate e 0,05 mg/kg de ácido folínico à dose inicial.
Na falha de respostas a esse esquema após duas séries, preconiza-se o uso do esquema denominado de EMA-CO (TABELA 4)
TABELA 4: Esquema EMA-CO para Neoplasia Trofoblástica Gestacional de Alto Risco
1ª Etapa
Dia 1
DROGA DOSE VIA
Dactinomicina 500 mg E.V.
Etoposide 100 mg/m2 Infusão-250 ml de soro-30 min.
Metotrexate 100 mg/m2 E.V.
Dia 2
Dactinomicina 500 mg E.V.
Etoposide 100 mg/m2 Infusão -250 ml de soro-30 min
Àcido folínico 15 mg I.M. ou Oral - cada 6 h. x 4 doses
Inicio 12 h após término do metotrexate
2ª Etapa
Dia 8 Vincristina 1.0 mg/m2 E.V.
Ciclofosfamida 600 mg/m2 Infusão -250 ml de soro-20 min
Dia 15
Recicla 1ª Etapa
Pacientes com tumor no Sistema Nervoso Central aumentar o metotrexate para 1 g/m2 em infusão de 24 h.
Aumentar o ácido folínico para 15 mg I.M. ou V.º cada 8 horas x 9 doses iniciando 12 horas após o metotrexate.
SEGUIMENTO
O seguimento da Neoplasia Trofoblástica Gestacional Maligna é feito com a dosagem da sub-unidade beta do hCG pelo método de radioimunoensaio. Durante o 1º ano de seguimento da moléstia, iniciando logo após a última série de reforço de quimioterapia, este parâmetro será dosado quinzenalmente nos dois primeiros meses e, a seguir, mensalmente por 2 vezes e posteriormente bimensalmente por um ano. A partir do 2º ano, por dois anos, o hCG sub-unidade beta será dosado a cada três meses.
Havendo metástases pulmonares, deverá ser realizada durante o tratamento uma radiografia de tórax (frente e perfil) antes de cada série de quimioterapia sendo necessário a planigrafia pulmonar, quando a radiografia simples de tórax não mostrar metástases, para a confirmação da ausência de atividade tumoral no pulmão.
O seguimento destes casos incluirá além da dosagem sérica de hCG sub-unidade beta, na forma acima descrita, a feitura de uma radiografia de tórax (frente e perfil) a cada 3 meses durante o primeiro ano, e semestralmente até completar 3 anos.
Em todos os casos, um exame clínico deverá ser realizado mensalmente no primeiro ano e trimestralmente nos dois anos seguintes, além de se evitar uma nova gravidez durante um período de três anos com a utilização de anticoncepcionais hormonais orais.
Laparoscopia para avaliar o abdome e histeroscopia para monitorar a cavidade endometrial são métodos hoje empregados em maior escala, bem como a dopplervelocimetria para avaliação das artérias uterinas e o miométrio.
Câncer de vagina
VAGINA
ANATOMIA
A vagina é um canal músculo membranoso com uma profundidade de mais ou menos onze centímetros obtidos na sua parede posterior. Na parede anterior, desde que o colo do útero está incorporado a ela, sua profundidade atinge cerca de 10 cm.O estudo da embriologia evidenciou que a vagina surge da fusão e canalização dos ductos de Müller com o seio urogenital.
Os tecidos que compõem a anatomia pélvica vaginal são:
a) Músculo Liso - as fibras musculares destes músculos estão em constante estado de atividade. Elas ajudam a manter o tônus vaginal e também respondem rapidamente às tensões aplicadas a eles. São inervadas através do sistema nervoso autônomo pelos seus arcos reflexos espinais químicos ou estímulos mecânicos com respostas involuntárias. O músculo liso também mostra contração rítmica.
b) Músculo Estriado - suas fibras respondem, também, rapidamente às tensões e ajudam na manutenção do tônus e equilíbrio, mas de uma forma voluntária.
c) Tecido Elástico - As fibras do tecido elástico estão dispostas em uma malha irregular a qual é especialmente proeminente em tecidos usualmente submetidos a uma tensão. O tecido elástico responde à tensão com estiramento, mas irão resistir a tais estiramentos por uma tendência natural de retornarem ao seu estado original. Estas fibras quantitativamente diminuem com a idade, porém, a extensão que isto está relacionado com hormônios ou que poderiam possivelmente regredir com a suplementação hormonal, não é atualmente conhecida. A diminuição no número de fibras elásticas com a idade da mulher possivelmente responde em parte pelas diferenças na média de recidiva pós-operatória da cistocele entre mulheres com uma história de menopausa já adiantada em contraste com aquelas mulheres ainda em fase reprodutiva.
d) Colágeno - as fibras colágenas estão dispostas também numa forma de uma rede entrelaçada, mas diferente das fibras do tecido elástico não são extensíveis. Entretanto são flexíveis permitindo movimentos em áreas onde a extensão não está sendo pretendida.
e) Propriedades especiais dos vasos sangüíneos pélvicos e perineais - existe grandes redes venosas dentro da pélvis capazes de considerável distensão venosa. Estas veias são na sua grande maioria não possuidoras de válvulas, de modo que o sangue pode fluir livremente em qualquer direção. O aquecimento dos tecidos que vão sofrer ereção (clitóris, bulbo cavernoso e etc), demonstra que grande parte do sangue envolvido no processo de ereção vem de fato da dilatação arteriolar e a congestão venosa coexistente, sendo provavelmente um fenômeno secundário.
LESÕES PRECURSORAS E MALIGNAS DA VAGINA
Ainda que a vagina, conforme exposto no âmbito da anatomia, seja um órgão de fácil acesso no exame ginecológico, infelizmente as doenças malignas não são diagnosticadas precocemente.
O câncer primitivo da vagina foi pela primeira vez descrito em 1877 por Cruveilhier.
A lesão precursora ou também chamada por neoplasia intraepitelial da vagina foi pela primeira vez descrita em 1933 por Hümmer.
O câncer primário da vagina é raro e representa 1% a 2% das lesões malignas da genitália.
No Brasil os dados histopatológicos indicam uma incidência de 2,3% entre as neoplasias do aparelho genital feminino.
Dentre os tumores benignos os pólipos fibroepiteliais, os leiomiomas e os fibromas são os que apresentam maior incidência, com baixo índice de recidiva pós remoção dos mesmos. São tumores que raramente dão sintomatologia e não têm potencial oncogênico. Mais recentemente procura-se chamar atenção para os condilomas da vagina ocasionados pelos papilomas vírus subtipos 6 e 8. Estes são de natureza benigna porém, devem ser tratados e seguidos colposcopicamente para prevenir lesões precursoras da vagina.
A classificação histopatológica das diferentes lesões benignas e malignas da vagina é abaixo definida.
1 - Adenose da vagina.
2 - Cistos vaginais
Inclusão epitelial
Cistos para mesonéfricos - mülleriano
Mesonéfrico
Urotelial
3 - Neoplasia intraepitelial
NIVA I (displasia leve)
NIVA II (displasia moderada)
NIVA III (displasia acentuada - carcinoma in situ)
4 - Neoplasias epiteliais malignas
a - carcinoma epidermóide
b - adenocarcinoma
5 - Neoplasias mesenquimais
Benignas:
Leiomioma, angioma.
Malignas:
Rabdomiossarcoma embrionário, tumor mesodérmico misto maligno.
6 - Melanoma
7 - Linfoma
8 - Carcinoma indiferenciado
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA
Estas neoplasias assumem importância cada vez maior desde que, com a presença do papiloma vírus humano sua incidência tem aumentado significativamente nos últimos anos, como também têm feito um aumento da taxa de incidência de lesões precursoras e malignas em faixas etárias mais jovens.
Entre os fatores possíveis de estarem relacionados à sua incidência temos irritação por agentes químicos (duchas e medicamentos) , prolapso do colo uterino, cirurgias pregressas (neovaginas) e cauterizações. Todas estas causas ainda não foram exaustivamente estudadas a ponto de poder incriminá-las diretamente. Hoje, sabe-se que o fator mais importante para o advento da NIVA é o papiloma vírus humano, o mesmo vírus responsável pelas patologias do colo do útero e da vulva.
DIAGNÓSTICO
NIVA é usualmente assintomática. Seu diagnóstico é feito pela evidência de citologia anormal. Queixa de manchas de sangue pós-coito ou corrimento vaginal pode ocorrer. As lesões são mais freqüentes na parede posterior do terço superior da vagina. Podem ser simples ou multi focais.
O exame de Papanicolaou ou chamado esfregaço cérvico-vaginal, leva a hipótese da presença de atipias em seu resultado.
Todas as pacientes com lesões de colo do útero devem ser submetidas a um exame minucioso da vagina.
É importante assinalar que cerca de 60% das mulheres com NIVA III e 30% com NIVA II, apresentam neoplasia cervical pré invasiva ou invasiva.
As lesões precursoras são multifocais com maior incidência no terço superior da vagina. É raro diagnosticar-se esse tipo de lesão no terço inferior da mesma.
O diagnóstico pela colposcopia deve ser feito cuidadosamente tendo em vista a necessidade de se examinar toda a superfície da mesma, incluindo aquelas que ficam ocultas pelas lâminas do espéculo.
Nas pacientes pós histerectomias é importante avaliar a invaginação que a mucosa da vagina sofre pela sutura do fundo da mesma, após a retirada do útero.
A rugosidade desta região e do fundo da vagina deve ser aplainada pela abertura do espéculo a fim de permitir a completa inspeção.
O uso do ácido acético na proporção de 3 até 5%, deve ser feito nas paredes vaginais por cerca de 3 minutos para detectar as lesões aceto-brancas. Após o exame com ácido acético, aplica-se a solução iodada do lugol ou corante de Schiller. O tecido normal adquirirá a coloração amarronzada, enquanto as células do tumor não reterão o corante.
A aparência da neoplasia intraepitelial vaginal é semelhante aquela da neoplasia intraepitelial cervical, porém, após a aplicação do ácido acético, sua visibilização é mais sutil e menos facilmente detectada.
Também à semelhança com as neoplasias intra-epiteliais cervicais -NIC, o padrão vascular pode ficar caracterizado pela presença das figuras colposcópicas chamadas de ponteado e mosaico.
As alterações vasculares estão associadas com as neoplasias intraepiteliais vaginais de alto grau e também com os processos já neoplásicos mais tardios que se caracterizam por formas vasculares atípicas.
O diagnóstico se estabelece pela biópsia cuidadosa das áreas suspeitas após o exame colposcópico.
TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL DA VAGINA
Sendo neoplasia que se manifesta com lesões uni ou multicêntricas o tratamento pode ser conservador para as primeiras utilizando-se o laser de CO2, cuja atuação permite mapear a superfície e a profundidade a ser tratada evitando-se seqüelas tipo estenoses locais.
Na impossibilidade de utilizar tal método, recorre-se quimioterapia tópica com 5-fluoruracil a 5 %. As aplicações devem ser em dias alternados durante 6 semanas.
A remoção das lesões pode também ser realizada com bisturi de alta freqüência. O risco de tal procedimento está na dificuldade de avaliar a profundidade de ação do mesmo, advindo lesões intestinais ou vesicais.
Quando a doença é extensa e/ou multifocal aconselha-se a colpectomia (remoção das paredes vaginais) parcial ou total.
O uso da radioterapia intra cavitária é possível com bons índices de cura.
NEOPLASIA MALIGNA DA VAGINA
O carcinoma primário da vagina só pode ser diagnosticado como tal se for evidenciado ausência de lesões no colo e na vulva, bem como não ser essa lesão metástase de outros tumores. O diagnóstico de patologia maligna primária da vagina é feito se não houve nos últimos 10 anos presença de patologias malignas do colo e da vulva.
Somente 15 a 20 % são tumores primários da vagina.
Clinicamente manifesta-se mais comumente pelo sangramento pós-coito (75 % das pacientes), seguido da disúria (dor à micção) e dor pélvica.
Seu diagnóstico só é possível com uma história clínica e um exame especular bem feito. Este se acompanha da colposcopia e o teste de Schiller (aplicação local de solução iodada = Lugol).
A citologia é falha possibilitando um diagnóstico em cerca de 20 % dos casos e, em casos de adenocarcinoma de células claras, por serem de crescimento submucoso, sua acurácia é praticamente nula.
TRATAMENTO DO CÂNCER INVASIVO
Depende de fatores como:
· Estádio clínico
· Tamanho
· Localização da lesão
· Presença ou ausência do útero e
· Radioterapia prévia ou não.
A drenagem linfática da vagina tem que ser levada em consideração, pois a radicalidade da cirurgia depende de seu conhecimento.
Figura 1: Drenagem linfática da vagina
O tratamento pode ser:
· Cirúrgico
· Radioterápico
· Quimioterápico e
· Associações.
ESTADIOS I e II
Tumores do terço superior da vagina devem ser tratados pela cirurgia de Wertheim-Meigs que consiste na histerectomia total, salpingectomia bilateral, ooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e remoção do terço superior da vagina coma margens cirúrgicas adequadas (cerca de no mínimo 1,5 cm de margem da lesão).
Tumores do terço inferior tem como tratamento cirúrgico a vulvocolpectomia parcial ou total com linfadenectomia ínguino-femoral bilateral.
Já os tumores do terço médio têm seu tratamento cirúrgico determinado pela proximidade com os terços adjacentes e daí o uso das técnicas acima descritas.
A radioterapia pode ser utilizada utilizando-se a braquiterapia na dose de 8.000 a 9.000cGy aplicada por cilindros vaginais.
A radiação externa emprega aparelhos que utilizam fótons de alta energia acima de 18Mev.
O campo preconizado envolve toda a região da vagina, o intróito e as cadeias linfáticas pélvicas, até a cadeia ilíaca comum.
A irradiação da região inguinal e femoral também deve ser avaliada até a dose de 6.500cGy.
ESTADIOS III E IV
O tratamento preconizado é a radioterapia exclusiva, reservando-se a cirurgia exenteradora pélvica para casos criteriosamente avaliados.
RECIDIVAS
São comuns mesmo em estádios precoces.
Estádio Local Distante
I 15 a 20 % 15 %
II 35 % 22 %
III 40 % 25 %
IV 60 % 30 %
Seu tratamento é precário. Ressecções tumorais cirúrgicas locais podem ser indicadas.
A quimioterapia ainda não mostrou resultados satisfatórios.
OUTROS TUMORES DA VAGINA
Tumores não embrionários:
· Rabdomiosarcoma embrionário
· Leiomiosarcoma
· Melanoma
Rabdomiosarcoma embrionário
É o tumor mais comum nas crianças. Foi também chamado de sarcoma botrióide.
Sua aparência macroscópica é de uma massa em forma de um pólipo, muitas vezes múltipla, semelhante a um cacho de uva.
O tratamento inicial consistia de histerectomia e vaginectomia totais.
Atualmente o uso de cirurgias menos agressivas é preconizado. Utiliza-se de preferência a quimioterapia para tumores embrionários da infância com resultados satisfatórios.
A radioterapia pode ser utilizada para diminuição de massas volumosas.
Leiomiosarcoma
São tumores raros na vagina. Aparecem na faixa etária acima dos 40 anos.
Sua sobrevida de 5 anos não ultrapassa 40 %. Quando associado a tumores müllerianos mistos, a sobrevida não atinge 20 %.
O tratamento consiste na excisão local.
Radioterapia e quimioterapia não mostram resultados satisfatórios.
Melanoma
São agressivos e pouco adequados a cirurgias radicais. A invasão linfática e sanguínea é bastante precoce.
A sobrevida de 5 anos não atinge 20 %.
O tratamento consiste em ressecções locais e radioterapia complementar.
Cirurgias radicais, como exenterações pélvicas, não mostraram melhora na sobrevida.
ANATOMIA
A vagina é um canal músculo membranoso com uma profundidade de mais ou menos onze centímetros obtidos na sua parede posterior. Na parede anterior, desde que o colo do útero está incorporado a ela, sua profundidade atinge cerca de 10 cm.O estudo da embriologia evidenciou que a vagina surge da fusão e canalização dos ductos de Müller com o seio urogenital.
Os tecidos que compõem a anatomia pélvica vaginal são:
a) Músculo Liso - as fibras musculares destes músculos estão em constante estado de atividade. Elas ajudam a manter o tônus vaginal e também respondem rapidamente às tensões aplicadas a eles. São inervadas através do sistema nervoso autônomo pelos seus arcos reflexos espinais químicos ou estímulos mecânicos com respostas involuntárias. O músculo liso também mostra contração rítmica.
b) Músculo Estriado - suas fibras respondem, também, rapidamente às tensões e ajudam na manutenção do tônus e equilíbrio, mas de uma forma voluntária.
c) Tecido Elástico - As fibras do tecido elástico estão dispostas em uma malha irregular a qual é especialmente proeminente em tecidos usualmente submetidos a uma tensão. O tecido elástico responde à tensão com estiramento, mas irão resistir a tais estiramentos por uma tendência natural de retornarem ao seu estado original. Estas fibras quantitativamente diminuem com a idade, porém, a extensão que isto está relacionado com hormônios ou que poderiam possivelmente regredir com a suplementação hormonal, não é atualmente conhecida. A diminuição no número de fibras elásticas com a idade da mulher possivelmente responde em parte pelas diferenças na média de recidiva pós-operatória da cistocele entre mulheres com uma história de menopausa já adiantada em contraste com aquelas mulheres ainda em fase reprodutiva.
d) Colágeno - as fibras colágenas estão dispostas também numa forma de uma rede entrelaçada, mas diferente das fibras do tecido elástico não são extensíveis. Entretanto são flexíveis permitindo movimentos em áreas onde a extensão não está sendo pretendida.
e) Propriedades especiais dos vasos sangüíneos pélvicos e perineais - existe grandes redes venosas dentro da pélvis capazes de considerável distensão venosa. Estas veias são na sua grande maioria não possuidoras de válvulas, de modo que o sangue pode fluir livremente em qualquer direção. O aquecimento dos tecidos que vão sofrer ereção (clitóris, bulbo cavernoso e etc), demonstra que grande parte do sangue envolvido no processo de ereção vem de fato da dilatação arteriolar e a congestão venosa coexistente, sendo provavelmente um fenômeno secundário.
LESÕES PRECURSORAS E MALIGNAS DA VAGINA
Ainda que a vagina, conforme exposto no âmbito da anatomia, seja um órgão de fácil acesso no exame ginecológico, infelizmente as doenças malignas não são diagnosticadas precocemente.
O câncer primitivo da vagina foi pela primeira vez descrito em 1877 por Cruveilhier.
A lesão precursora ou também chamada por neoplasia intraepitelial da vagina foi pela primeira vez descrita em 1933 por Hümmer.
O câncer primário da vagina é raro e representa 1% a 2% das lesões malignas da genitália.
No Brasil os dados histopatológicos indicam uma incidência de 2,3% entre as neoplasias do aparelho genital feminino.
Dentre os tumores benignos os pólipos fibroepiteliais, os leiomiomas e os fibromas são os que apresentam maior incidência, com baixo índice de recidiva pós remoção dos mesmos. São tumores que raramente dão sintomatologia e não têm potencial oncogênico. Mais recentemente procura-se chamar atenção para os condilomas da vagina ocasionados pelos papilomas vírus subtipos 6 e 8. Estes são de natureza benigna porém, devem ser tratados e seguidos colposcopicamente para prevenir lesões precursoras da vagina.
A classificação histopatológica das diferentes lesões benignas e malignas da vagina é abaixo definida.
1 - Adenose da vagina.
2 - Cistos vaginais
Inclusão epitelial
Cistos para mesonéfricos - mülleriano
Mesonéfrico
Urotelial
3 - Neoplasia intraepitelial
NIVA I (displasia leve)
NIVA II (displasia moderada)
NIVA III (displasia acentuada - carcinoma in situ)
4 - Neoplasias epiteliais malignas
a - carcinoma epidermóide
b - adenocarcinoma
5 - Neoplasias mesenquimais
Benignas:
Leiomioma, angioma.
Malignas:
Rabdomiossarcoma embrionário, tumor mesodérmico misto maligno.
6 - Melanoma
7 - Linfoma
8 - Carcinoma indiferenciado
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA
Estas neoplasias assumem importância cada vez maior desde que, com a presença do papiloma vírus humano sua incidência tem aumentado significativamente nos últimos anos, como também têm feito um aumento da taxa de incidência de lesões precursoras e malignas em faixas etárias mais jovens.
Entre os fatores possíveis de estarem relacionados à sua incidência temos irritação por agentes químicos (duchas e medicamentos) , prolapso do colo uterino, cirurgias pregressas (neovaginas) e cauterizações. Todas estas causas ainda não foram exaustivamente estudadas a ponto de poder incriminá-las diretamente. Hoje, sabe-se que o fator mais importante para o advento da NIVA é o papiloma vírus humano, o mesmo vírus responsável pelas patologias do colo do útero e da vulva.
DIAGNÓSTICO
NIVA é usualmente assintomática. Seu diagnóstico é feito pela evidência de citologia anormal. Queixa de manchas de sangue pós-coito ou corrimento vaginal pode ocorrer. As lesões são mais freqüentes na parede posterior do terço superior da vagina. Podem ser simples ou multi focais.
O exame de Papanicolaou ou chamado esfregaço cérvico-vaginal, leva a hipótese da presença de atipias em seu resultado.
Todas as pacientes com lesões de colo do útero devem ser submetidas a um exame minucioso da vagina.
É importante assinalar que cerca de 60% das mulheres com NIVA III e 30% com NIVA II, apresentam neoplasia cervical pré invasiva ou invasiva.
As lesões precursoras são multifocais com maior incidência no terço superior da vagina. É raro diagnosticar-se esse tipo de lesão no terço inferior da mesma.
O diagnóstico pela colposcopia deve ser feito cuidadosamente tendo em vista a necessidade de se examinar toda a superfície da mesma, incluindo aquelas que ficam ocultas pelas lâminas do espéculo.
Nas pacientes pós histerectomias é importante avaliar a invaginação que a mucosa da vagina sofre pela sutura do fundo da mesma, após a retirada do útero.
A rugosidade desta região e do fundo da vagina deve ser aplainada pela abertura do espéculo a fim de permitir a completa inspeção.
O uso do ácido acético na proporção de 3 até 5%, deve ser feito nas paredes vaginais por cerca de 3 minutos para detectar as lesões aceto-brancas. Após o exame com ácido acético, aplica-se a solução iodada do lugol ou corante de Schiller. O tecido normal adquirirá a coloração amarronzada, enquanto as células do tumor não reterão o corante.
A aparência da neoplasia intraepitelial vaginal é semelhante aquela da neoplasia intraepitelial cervical, porém, após a aplicação do ácido acético, sua visibilização é mais sutil e menos facilmente detectada.
Também à semelhança com as neoplasias intra-epiteliais cervicais -NIC, o padrão vascular pode ficar caracterizado pela presença das figuras colposcópicas chamadas de ponteado e mosaico.
As alterações vasculares estão associadas com as neoplasias intraepiteliais vaginais de alto grau e também com os processos já neoplásicos mais tardios que se caracterizam por formas vasculares atípicas.
O diagnóstico se estabelece pela biópsia cuidadosa das áreas suspeitas após o exame colposcópico.
TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL DA VAGINA
Sendo neoplasia que se manifesta com lesões uni ou multicêntricas o tratamento pode ser conservador para as primeiras utilizando-se o laser de CO2, cuja atuação permite mapear a superfície e a profundidade a ser tratada evitando-se seqüelas tipo estenoses locais.
Na impossibilidade de utilizar tal método, recorre-se quimioterapia tópica com 5-fluoruracil a 5 %. As aplicações devem ser em dias alternados durante 6 semanas.
A remoção das lesões pode também ser realizada com bisturi de alta freqüência. O risco de tal procedimento está na dificuldade de avaliar a profundidade de ação do mesmo, advindo lesões intestinais ou vesicais.
Quando a doença é extensa e/ou multifocal aconselha-se a colpectomia (remoção das paredes vaginais) parcial ou total.
O uso da radioterapia intra cavitária é possível com bons índices de cura.
NEOPLASIA MALIGNA DA VAGINA
O carcinoma primário da vagina só pode ser diagnosticado como tal se for evidenciado ausência de lesões no colo e na vulva, bem como não ser essa lesão metástase de outros tumores. O diagnóstico de patologia maligna primária da vagina é feito se não houve nos últimos 10 anos presença de patologias malignas do colo e da vulva.
| TABELA 1 - ESTADIAMENTO DO CÂNCER DA VAGINA - FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia). | ||||||||||||||||
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Somente 15 a 20 % são tumores primários da vagina.
Clinicamente manifesta-se mais comumente pelo sangramento pós-coito (75 % das pacientes), seguido da disúria (dor à micção) e dor pélvica.
Seu diagnóstico só é possível com uma história clínica e um exame especular bem feito. Este se acompanha da colposcopia e o teste de Schiller (aplicação local de solução iodada = Lugol).
A citologia é falha possibilitando um diagnóstico em cerca de 20 % dos casos e, em casos de adenocarcinoma de células claras, por serem de crescimento submucoso, sua acurácia é praticamente nula.
TRATAMENTO DO CÂNCER INVASIVO
Depende de fatores como:
· Estádio clínico
· Tamanho
· Localização da lesão
· Presença ou ausência do útero e
· Radioterapia prévia ou não.
A drenagem linfática da vagina tem que ser levada em consideração, pois a radicalidade da cirurgia depende de seu conhecimento.
Figura 1: Drenagem linfática da vagina
O tratamento pode ser:
· Cirúrgico
· Radioterápico
· Quimioterápico e
· Associações.
ESTADIOS I e II
Tumores do terço superior da vagina devem ser tratados pela cirurgia de Wertheim-Meigs que consiste na histerectomia total, salpingectomia bilateral, ooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e remoção do terço superior da vagina coma margens cirúrgicas adequadas (cerca de no mínimo 1,5 cm de margem da lesão).
Tumores do terço inferior tem como tratamento cirúrgico a vulvocolpectomia parcial ou total com linfadenectomia ínguino-femoral bilateral.
Já os tumores do terço médio têm seu tratamento cirúrgico determinado pela proximidade com os terços adjacentes e daí o uso das técnicas acima descritas.
A radioterapia pode ser utilizada utilizando-se a braquiterapia na dose de 8.000 a 9.000cGy aplicada por cilindros vaginais.
A radiação externa emprega aparelhos que utilizam fótons de alta energia acima de 18Mev.
O campo preconizado envolve toda a região da vagina, o intróito e as cadeias linfáticas pélvicas, até a cadeia ilíaca comum.
A irradiação da região inguinal e femoral também deve ser avaliada até a dose de 6.500cGy.
ESTADIOS III E IV
O tratamento preconizado é a radioterapia exclusiva, reservando-se a cirurgia exenteradora pélvica para casos criteriosamente avaliados.
RECIDIVAS
São comuns mesmo em estádios precoces.
Estádio Local Distante
I 15 a 20 % 15 %
II 35 % 22 %
III 40 % 25 %
IV 60 % 30 %
Seu tratamento é precário. Ressecções tumorais cirúrgicas locais podem ser indicadas.
A quimioterapia ainda não mostrou resultados satisfatórios.
OUTROS TUMORES DA VAGINA
Tumores não embrionários:
· Rabdomiosarcoma embrionário
· Leiomiosarcoma
· Melanoma
Rabdomiosarcoma embrionário
É o tumor mais comum nas crianças. Foi também chamado de sarcoma botrióide.
Sua aparência macroscópica é de uma massa em forma de um pólipo, muitas vezes múltipla, semelhante a um cacho de uva.
O tratamento inicial consistia de histerectomia e vaginectomia totais.
Atualmente o uso de cirurgias menos agressivas é preconizado. Utiliza-se de preferência a quimioterapia para tumores embrionários da infância com resultados satisfatórios.
A radioterapia pode ser utilizada para diminuição de massas volumosas.
Leiomiosarcoma
São tumores raros na vagina. Aparecem na faixa etária acima dos 40 anos.
Sua sobrevida de 5 anos não ultrapassa 40 %. Quando associado a tumores müllerianos mistos, a sobrevida não atinge 20 %.
O tratamento consiste na excisão local.
Radioterapia e quimioterapia não mostram resultados satisfatórios.
Melanoma
São agressivos e pouco adequados a cirurgias radicais. A invasão linfática e sanguínea é bastante precoce.
A sobrevida de 5 anos não atinge 20 %.
O tratamento consiste em ressecções locais e radioterapia complementar.
Cirurgias radicais, como exenterações pélvicas, não mostraram melhora na sobrevida.
Câncer de vulva
Câncer da Vulva
GENERALIDADES
Câncer da vulva é altamente curável quando diagnosticado precocemente. A sobrevida é dependente do estado patológico dos linfonodos da região inguinal. Assim, ausência de comprometimento significa sobrevida global de 5 anos livre de doença da ordem de 90%. Porém, havendo envolvimento linfonodal essa taxa é de 50% - 60% .Fatores de risco para metástase dos linfonodos são: avaliação clínica linfonodal, idade, grau de diferenciação, estádio, tamanho do tumor, profundidade de invasão estromal e presença capilar-linfática. Aproximadamente 30% de pacientes operáveis têm disseminação linfonodal, evidenciando a necessidade de diagnósticos mais precoces.
No entanto, a análise multifatorial de fatores de risco no carcinoma escamoso da vulva demonstra que o estado dos linfonodos e diâmetro da lesão primária, quando considerados juntos, são as únicas variáveis associadas com o prognóstico.
Pacientes com linfonodos inguinais não comprometidos e lesões não maiores que 2 cm tiveram uma sobrevida a 5 anos de 98 %, enquanto que aqueles com qualquer tamanho mas com 3 ou mais linfonodos unilaterais ou 2 ou mais bilaterais, tiveram uma taxa de sobrevida a 5 anos de 29%.
Câncer de vulva é, principalmente, uma doença de faixa etária elevada, acima dos 60 anos, porém tem sido observado em mulheres na pré-menopausa. Geralmente é o carcinoma de células escamosas ou o chamado carcinoma espino celular (C.E.C.), embora outros tipos histológicos podem acontecer, tais como: melanoma, carcinoma baso-celular, sarcoma e adeno-carcinomas.
Em muitos casos, o desenvolvimento de câncer vulvar é precedido por condiloma ou displasias. Atualmente sabe-se que o papilomavírus humano (HPV) é um dos fatores etiológicos de carcinomas em área genitais. O local mais comum de envolvimento é o grande lábio (aproximadamente 50% de casos). O lábio menor responde por 15%-20% de casos. O clitóris e as glândulas de Bartholin são menos envolvidos.
A disseminação de tal tumor é influenciada pela histologia. Lesões bem-diferenciadas tendem a disseminar ao longo da superfície com invasão mínima, já lesões anaplásicas levam a invasão profunda. A disseminação além da vulva se faz para órgãos adjacentes como a vagina, uretra, e ânus, ou pela via linfática para os linfonodos inguinais e femorais e daí para os linfonodos pélvicos. A disseminação hematogênica (via sanguínea) é rara.
ANATOMIA
A figura 1 mostra a complexidade anatômica da região e sua relação com áreas adjacentes.
FIGURA 1: Anatomia Vulva
Faz parte da vulva, o monte de Vênus que é a parte superior da mesma situada sobre o osso púbis. É coberto de pelos. Os lábios maiores são pigmentados, cobertos de pelos na face externa e na interna contêm glândulas sebáceas. Os lábios menores situam-se entre os maiores e unem-se na comissura posterior. Superiormente fundem-se, cobrindo o clitóris, formando o prepúcio e o frênulo e inferiormente formam a comissura posterior. As suas superfícies internas contêm glândulas sebáceas.
O clitóris é uma estrutura erétil formado por uma glande e um corpo. Os bulbos vestibulares estendem-se posteriormente a glande de cada lado da vagina. Cada bulbo é coberto pelo músculo bulbo-cavernoso e está aderido a fascia inferior do diafragma urogenital. O corpo do clitóris é formado por um par de corpos cavernosos que lateralmente se estendem para os ramos púbicos cobertos pelos músculos isquiocavernosos.
As glândulas de Bartholin, que podem originar um carcinoma, chamado de Adenocarcinoma da glândula de Bartholin, são duas entidades secretoras de muco, que drenam através de um ducto, que se abrem no vestíbulo vulvar de cada lado, no ângulo entre o hímen e o lábio menor correspondente.
A irrigação arterial vem da artéria pudenda interna, que aflora da pélvis ao redor da espinha isquiática. Na vulva cada artéria divide-se dando a artéria superficial do períneo que nutre os lábios, a artéria do bulbo, que supre o vestíbulo vulvar e o tecido erétil da vagina, a artéria do corpo cavernoso e a artéria dorsal do clitóris que supre o dorso do órgão e termina na glande.
O nervo principal vem do pudendo interno que tem suas fibras originadas no terceiro e quarto nervos sacrais.
Os linfáticos da vulva drenam principalmente para os linfonodos da região inguinal, que se situam ao longo do ligamento inguinal e da veia safena, em número de aproximadamente vinte. Situam-se acima das fascias lata e cribiforme e inferior a fascia superficial ou de Cramper. Abaixo da fascia cribiforme estão os linfonodos femorais.
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças da Vulva (International Society for the Study of Vulvar Disease – ISSVD), estas podem classificar-se histologicamente em:
Alterações epiteliais não neoplásicas de pele e mucosa:
Líquen Escleroso
Hiperplasia de células escamosas (antiga distrofia hipertrófica)
Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV)
TIPO ESCAMOSO
NIV I (antiga displasia ou atipia leve)
NIV II (antiga displasia ou atipia moderada)
NIV III (compreende a antiga displasia ou atipia grave e o Carcinoma In Situ -CIS)
TIPO NÃO ESCAMOSO
Doença de Paget da vulva
Melanoma in situ
Outras histologias (Carcinoma de Células Basais (CBC); Carcinoma Verrucoso; Sarcoma; Melanoma Maligno invasivo; Adenocarcinoma e Carcinoma da glândula de Bartholin).
Alterações não neoplásicas
I – Líquen Escleroso, também chamado por líquen escleroso e atrófico, craurose vulvar e atrofia senil ou vulvar, aparece na pós-menopausa, embora crianças e adolescentes podem ser afetadas. Nele a arquitetura vulvar é progressivamente destruída, com a fusão dos pequenos lábios aos maiores e posterior desaparecimento dos mesmos.
Tais lesões quando não misturadas com focos de hiperplasia atípica, não são consideradas pré-malignas.
A vulva se apresenta lisa e brilhante, branca e seca e, às vezes, vermelha pálida.
Há também destruição e desaparecimento de glândulas e anexos.
Prurido não é uma característica do início da lesão, porém pode aparecer mais tardiamente.
A terapia recomendada é o uso de testosterona tópica na forma de propionato a 2 %. Pode-se usar estrogênio e progesterona porém, a intensidade da resposta é menor do que com a testosterona. Corticóides estão atualmente sendo usados principalmente na forma de propionato de clobetasol a 0,05 %, com resultados importantes na redução das alterações tróficas e nas manifestações clínicas de prurido.
Recomenda-se uso de vestuário não apertado e roupas de baixo de algodão.
Excepcionalmente, quando medidas clínicas sistêmicas e/ou locais falham em diminuir sinais e sintomas, pode-se recorrer à cirurgia, realizando uma vulvectomia simples.
II – Hiperplasia de células escamosa, também chamada de leucoplasia, vulvite hiperplásica ou distrofia hiperplásica, não tem etiologia conhecida.
Admite-se relação com uso de desodorantes íntimos, cremes vaginais, roupas de náilon e/ou poliéster, bem como com produtos utilizados para lavagem de roupa.
Pode ocorrer a presença de atipia epitelial, caracterizada por alterações na estratificação do epitélio e na maturação das células. Figuras de mitose podem ser encontradas juntamente com desequilíbrio da relação núcleo citoplasmático e da cromatina nuclear.
Sua manifestação clínica ocorre com aparecimento de lesões pruriginosas, esbranquiçadas com ou sem relevo.
Seu tratamento consiste no uso de cremes com corticóides e antiinflamatórios quando necessário. O alivio da coceira é fundamental. Recorre-se ao uso, inclusive, de tranqüilizantes orais.
Importante frisar que essa patologia só tem seu diagnóstico confirmado por biópsia da lesão. Não há possibilidade do mesmo ser feito clinicamente. Daí a necessidade de se enfatizar o uso de tal procedimento com mais freqüência, desde que atraso no diagnóstico tem levado a desenvolvimento de cânceres e outras patologias.
Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV)
Segundo a ISSVD, caracteriza-se por crescimento anormal do epitélio vulvar. Ocorre distúrbio da maturação e agrupamentos celulares. Presença de figuras de mitose atípicas, hipercromatismo e pleomorfismo, são comuns.
A classificação depende do comprometimento da espessura do tecido decorrente das atipias celulares. Assim :
TIPO ESCAMOSO
As alterações epiteliais ocorrem:
NIV I – 1/3 da espessura do epitélio em sua porção inferior.
NIV II – 2/3 do epitélio está comprometido.
NIV III – alteração de todas a espessura epitelial.
A incidência das mesmas tem aumentado com o decorrer dos anos. Hoje a cifra atinge 55 % comparada com as formas invasivas.
Em relação à idade, sabe-se que 45 % das portadoras de NIV III, têm menos de 35 anos e que, cerca de 25 % são menores de 30 anos.
probabilidade de uma NIV III progredir para uma forma invasiva oscila entre 5 a 20 %.
O tempo médio para que isso ocorra, sem tratamento, é cerca de cinco anos, estando relacionado com a presença de mulheres imunodeprimidas.
Atualmente, sabe-se que 15 a 30 % das pacientes portadoras de NIV tem antecedente de infecção pelo papilomavírus humano.
Os subtipos do PVH (Papiloma Vírus Humano) mais relacionados são, 16, 18,31 e 42.
Também a concomitância de neoplasias intra-epiteliais cervicais e vulvares, sugere a mesma etiopatogenia. Porém, somente 30 a 50 % das portadoras de NIV apresentam NIC.
TIPO NÃO ESCAMOSO
Doença de Paget
A doença na vulva, à semelhança do que ocorre na mama, representa uma diferenciação incomum das células primitivas da epiderme.
Essas células primitivas, formam os queratinócitos escamoso, as glândulas écrinas , apócrinas e sebáceas.
A maioria das pacientes são brancas e estão na pós menopausa.
A doença resulta numa lesão eritematosa, com áreas de hiperqueratose , dando um aspecto de manchas na superfície.
Prurido e dor representam as queixas iniciais, às vezes antecipando o aparecimento da lesão em meses. É comumente confundida com infecção por Cândida.
Melanoma in situ
São tumores raríssimos. Sua origem, está demonstrada ocorrer a partir do nevus (mancha marrom ou azul escura da pele) juncional ou composto.
Localizam-se mais freqüentemente nos pequenos lábios. São hiperpigmentados, geralmente solitários.
Outras Histologias
Carcinoma de Células Basais
É um tumor raro. É mais comum na pós-menopausa e ocorre em cerca de 2% a 4 % das neoplasias malignas da vulva.
A superfície é de aparência granular e bem circunscrita. Na palpação é caracteristicamente firme. Originam-se mais comumente nos grandes lábios e não ultrapassam dois cm de diâmetro. São lesões multicêntricas e associadas a outros tumores locais. História de radioterapia prévia aumenta o risco.
Há duas variantes deste tumor:
Carcinoma Baso Escamoso que é uma variante do carcinoma escamoso e,
Carcinoma Adenóide Cístico.
Carcinoma Verrucoso
Clinicamente assemelha-se ao condiloma acuminado. Microscopicamente, é caracterizado por células epiteliais bem diferenciadas. A superfície é hiperqueratótica. Não há invasão do espaço vascular.
Seu prognóstico é extremamente favorável. Está associado ao papiloma vírus tipo 6.
Sarcoma
Leiomiosarcoma é o mais comum na vulva. São tumores geralmente maiores que 5 cm. de diâmetro. Quando diagnosticados já apresentam invasão profunda. O diagnóstico microscópico leva em consideração contagem de mitoses observadas na lâmina.
Histiocitoma Fibroso Maligno origina-se do histiócito com diferenciação fibroblástica. É o segundo sarcoma mais comum na vulva. Seu pico de incidência é na idade média. Aparece como massa solitária, amarronzada ou pigmentada, secundária a áreas hemorrágicas dentro do tumor. Contém, no estudo imuno-histoquímico, a1-antitripsina e a1-antiquimotripsina. É tipicamente infiltrativo tanto nas margens como na fascia adjacente. O envolvimento desta é associado com alto risco de disseminação local e metástase distante.
Sarcoma Epitelióide ocorre mais nos grandes lábios, área sub clitoridiana e clitóris. É usualmente superficial, podendo ocorrer em estruturas mais profundas. Raramente produzem metástases, embora risco de recidiva local seja freqüente. O diagnóstico diferencial se faz com carcinomas espino celulares e tumores rabdóides.
Outros sarcomas da vulva incluem os angiosarcomas, sarcoma de Kaposi, hemangiopericitoma e liposarcoma.
Melanoma Maligno Invasivo
Aparece em cerca de 3% a 10 % dos tumores malignos da vulva. Ocorre mais em mulheres brancas, na faixa etária dos 50 anos. Pode crescer de áreas previamente pigmentadas ou não. A lesão pode ser plana ou elevada. O diagnóstico diferencial se faz com nevus atípicos e melanose vulvar.
São catalogados em quatro tipos: disseminação superficial, nodular, lentiginoso acral e lêntigo maligno.
O nível da invasão e a espessura do tumor são elementos essenciais para se determinar a evolução do melanoma. O estadiamento se faz a partir destes elementos de acordo com a tabela abaixo.
TABELA 1: ESTADIAMENTO DO MELANOMA DE VULVA
NÍVEL DE CLARK
NÍVEL DE BRESLOW
NÍVEL DE CHUNG
I –Intra-Epitelial = Melanoma in situ, o tumor não invade a membrana basal
< 0.75 mm
Intra-Epitelial
II-Dermopapilar
0.76 - 1.50 mm
<1 mm a partir da lâmina granular
III – Atinge a camada reticular sem invasão
1.51 - 2.25 mm
1 - 2 mm da lâmina granular
IV – Estende-se para a camada reticular da pele
2.20 - 3.0 mm
> 2 mm da lâmina granular
V – Invade o tecido celular subcutâneo
> 3 mm
Em direção à gordura subcutânea
O prognóstico do melanoma de vulva é geralmente ruim, porém, Chung referiu sobrevida a cinco anos de 100 % no nível II, 40 % no nível III e 20 % no nível IV.
Adenocarcinomas - Grandes partes dos adeno-carcinomas originam-se na glândula de Bartholin podem, no entanto, ter origem nos anexos da pele da vulva, incluindo glândulas sudoríparas e de Skene.
Os carcinomas da glândula de Bartholin ocorrem em mulheres acima dos 50 anos. Houve descrição de casos em mulheres na faixa dos 30 anos de carcinoma escamoso da glândula de Bartholin.
Clinicamente aconselha-se a remoção da glândula em mulheres que apresentam aumento da mesma e estão na faixa etária acima dos 50 anos. Aspiração por agulha fina é recomendável na vigência de massas císticas a fim de se avaliar a ocorrência de citologia positiva.
São geralmente lesões sólidas, nodulares com infiltração profunda. Apresenta dosagem de antígeno carcino-embriônico (A.C.E.) elevada. Cerca de 20 % dos casos apresentam metástases inguino-femorais no momento do diagnóstico.
Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva
O diagnóstico baseia-se na palpação ou visibilização de massa ou nódulo após longo tempo de coceira.
Sintomas menos freqüentes podem ser: sangramento, corrimento ou disúria.
A aparência da lesão varia do aspecto carnoso (foto), ulcerado, esbranquiçado ou verrucoso. O aspecto verrucoso está associado em 20 % dos casos. São tumores multifocais.
Seu diagnóstico é estabelecido pela biópsia.
O atraso do mesmo se deve a tabus religiosos e educacionais, além do próprio médico demorar em realizar a biópsia, dado a grande variedade de apresentação clínica dessa neoplasia.
Antes de qualquer conduta terapêutica, é necessário realizar colposcopia do colo do útero, vagina e vulva, desde que lesões pré invasivas e mesmo invasivas podem já existir.
Quando há dúvida no diagnóstico, pode ser realizado o teste de Collins, em lesões suspeitas. Baseia-se no fato do epitélio da vulva sendo escamoso queratinizado, suas células da camada superficial não apresentam núcleo. Espalha-se azul de toluidina, um corante do núcleo divulgado por Collins em 1966, em toda a vulva e, após um minuto, procede-se à remoção do mesmo com ácido acético a 2 %. A permanência da coloração azul indica atividade nuclear, devendo então ser realizada a biópsia nessa área.
Após a realização da biópsia e confirmação da neoplasia, deve-se estadiar o tumor de acordo com a “Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia” -F.I.G.O. e a classificação T.N.M. Hoje o estadiamento dos tumores malignos da vulva é baseado mais na cirurgia do que nos aspectos clínicos.
TRATAMENTO
O tratamento cirúrgico inadequado no início do século não permitia uma sobrevida maior que 25 % de cinco anos.
Os precursores no tratamento cirúrgico foram Taussig, Way e Green. Estes autores estabeleceram o conceito da dissecação e ressecção do tumor em bloco com os linfonodos inguinais e pélvicos. Observou-se que quanto mais radical a cirurgia, maior a sobrevida, porém, maior a morbidade e mortalidade operatória. O efeito psicológico de tal procedimento era enorme.
Posteriormente pode-se verificar que em lesões unifocais, a vulva podia ser mantida. A linfadenectomia pélvica podia ser abandonada. No estádio I em lesões com profundidade de invasão menor que um mm a linfadenectomia inguinal podia ser evitada. Em casos de tumores unilaterais e linfonodos de mesmo lado não tumorais, a remoção dos linfonodos contro-laterais era desnecessária.
Hoje a sobrevida em cinco anos é de cerca de 70 %.
O sucesso da cirurgia, tratamento de eleição para o câncer de vulva, depende de cuidados pré-operatórios adequados.
Correção de estados carenciais sanguíneos e alimentares é importante. Cuidados higiênicos locais como limpeza com água e sabão e duchas vaginais é imperioso.
Tratamento da infecção secundária com antibióticoterapia sistêmica. A fim de evitar infecção precoce pós-cirurgia por evacuação, preconiza-se a limpeza do trato digestivo baixo com enteroclisma prévio em número de no mínimo dois.
Anticoagulante terapia com heparina é recomendada em pacientes idosas e com alterações vasculares de membros inferiores(varizes).
Dá-se preferência a anestesia peri-dural.
No pós-operatório, prescreve-se dieta sem resíduos e terapia obstipante a fim de retardar a evacuação e conseqüente risco de contaminação.
Sonda vesical de demora é recomendada até cicatrização adequada do retalho cutâneo mucoso da pele da coxa com a vagina.
A cirurgia pode ser:
exérese ampla;
vulvectomia simples;
vulvectomia ampliada;
vulvectomia radical.
A mais recomendada de acordo com o estado geral da paciente é a radical que compreende a ressecção em bloco da vulva e linfonodos inguino-femorais bilaterais nos estádios II em diante.
As complicações da cirurgia podem ser imediatas e tardias.
As imediatas estão relacionadas com infecções pós-operatória, necrose dos retalhos, observada mais freqüentemente em mulheres obesas, hipertensas e diabéticas, deiscência da sutura, tromboses venosas e presença de linfocistos e/ou abcessos.
As tardias relacionam-se com vícios de cicatrização. São elas as aderências e bridas cicatriciais levando a dificuldade de deambulação e dores.
A infecção urinária é freqüente e deve ser tratada profilaticamente.
As implicações de ordem psicológica diminuíram com a possibilidade de técnicas operatórias plásticas e uso de retalhos músculo cutâneos da vizinhança.
Tais retalhos podem ser obtidos por descolamento e deslizamento da pele da coxa, com posterior sutura dos mesmos a mucosa vaginal, como também pelo uso do retalho músculo cutâneo do músculo Grácil ou da fascia lata ou retalho de pele abdominal.
A escolha dos mesmos recai sobre critérios estabelecidos para cada paciente.
A radioterapia pode ser utilizada em certas circunstâncias tais como:
profilaxia de recidivas tumorais no leito da dissecção linfonodal
recidivas localizadas de difícil acesso cirúrgico.
A quimioterapia tem sido cada vez mais estudada em protocolos experimentais. Não há ainda indicação da mesma de forma adjuvante ou terapêutica.
GENERALIDADES
Câncer da vulva é altamente curável quando diagnosticado precocemente. A sobrevida é dependente do estado patológico dos linfonodos da região inguinal. Assim, ausência de comprometimento significa sobrevida global de 5 anos livre de doença da ordem de 90%. Porém, havendo envolvimento linfonodal essa taxa é de 50% - 60% .Fatores de risco para metástase dos linfonodos são: avaliação clínica linfonodal, idade, grau de diferenciação, estádio, tamanho do tumor, profundidade de invasão estromal e presença capilar-linfática. Aproximadamente 30% de pacientes operáveis têm disseminação linfonodal, evidenciando a necessidade de diagnósticos mais precoces.
No entanto, a análise multifatorial de fatores de risco no carcinoma escamoso da vulva demonstra que o estado dos linfonodos e diâmetro da lesão primária, quando considerados juntos, são as únicas variáveis associadas com o prognóstico.
Pacientes com linfonodos inguinais não comprometidos e lesões não maiores que 2 cm tiveram uma sobrevida a 5 anos de 98 %, enquanto que aqueles com qualquer tamanho mas com 3 ou mais linfonodos unilaterais ou 2 ou mais bilaterais, tiveram uma taxa de sobrevida a 5 anos de 29%.
Câncer de vulva é, principalmente, uma doença de faixa etária elevada, acima dos 60 anos, porém tem sido observado em mulheres na pré-menopausa. Geralmente é o carcinoma de células escamosas ou o chamado carcinoma espino celular (C.E.C.), embora outros tipos histológicos podem acontecer, tais como: melanoma, carcinoma baso-celular, sarcoma e adeno-carcinomas.
Em muitos casos, o desenvolvimento de câncer vulvar é precedido por condiloma ou displasias. Atualmente sabe-se que o papilomavírus humano (HPV) é um dos fatores etiológicos de carcinomas em área genitais. O local mais comum de envolvimento é o grande lábio (aproximadamente 50% de casos). O lábio menor responde por 15%-20% de casos. O clitóris e as glândulas de Bartholin são menos envolvidos.
A disseminação de tal tumor é influenciada pela histologia. Lesões bem-diferenciadas tendem a disseminar ao longo da superfície com invasão mínima, já lesões anaplásicas levam a invasão profunda. A disseminação além da vulva se faz para órgãos adjacentes como a vagina, uretra, e ânus, ou pela via linfática para os linfonodos inguinais e femorais e daí para os linfonodos pélvicos. A disseminação hematogênica (via sanguínea) é rara.
ANATOMIA
A figura 1 mostra a complexidade anatômica da região e sua relação com áreas adjacentes.
FIGURA 1: Anatomia Vulva
Faz parte da vulva, o monte de Vênus que é a parte superior da mesma situada sobre o osso púbis. É coberto de pelos. Os lábios maiores são pigmentados, cobertos de pelos na face externa e na interna contêm glândulas sebáceas. Os lábios menores situam-se entre os maiores e unem-se na comissura posterior. Superiormente fundem-se, cobrindo o clitóris, formando o prepúcio e o frênulo e inferiormente formam a comissura posterior. As suas superfícies internas contêm glândulas sebáceas.
O clitóris é uma estrutura erétil formado por uma glande e um corpo. Os bulbos vestibulares estendem-se posteriormente a glande de cada lado da vagina. Cada bulbo é coberto pelo músculo bulbo-cavernoso e está aderido a fascia inferior do diafragma urogenital. O corpo do clitóris é formado por um par de corpos cavernosos que lateralmente se estendem para os ramos púbicos cobertos pelos músculos isquiocavernosos.
As glândulas de Bartholin, que podem originar um carcinoma, chamado de Adenocarcinoma da glândula de Bartholin, são duas entidades secretoras de muco, que drenam através de um ducto, que se abrem no vestíbulo vulvar de cada lado, no ângulo entre o hímen e o lábio menor correspondente.
A irrigação arterial vem da artéria pudenda interna, que aflora da pélvis ao redor da espinha isquiática. Na vulva cada artéria divide-se dando a artéria superficial do períneo que nutre os lábios, a artéria do bulbo, que supre o vestíbulo vulvar e o tecido erétil da vagina, a artéria do corpo cavernoso e a artéria dorsal do clitóris que supre o dorso do órgão e termina na glande.
O nervo principal vem do pudendo interno que tem suas fibras originadas no terceiro e quarto nervos sacrais.
Os linfáticos da vulva drenam principalmente para os linfonodos da região inguinal, que se situam ao longo do ligamento inguinal e da veia safena, em número de aproximadamente vinte. Situam-se acima das fascias lata e cribiforme e inferior a fascia superficial ou de Cramper. Abaixo da fascia cribiforme estão os linfonodos femorais.
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças da Vulva (International Society for the Study of Vulvar Disease – ISSVD), estas podem classificar-se histologicamente em:
Alterações epiteliais não neoplásicas de pele e mucosa:
Líquen Escleroso
Hiperplasia de células escamosas (antiga distrofia hipertrófica)
Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV)
TIPO ESCAMOSO
NIV I (antiga displasia ou atipia leve)
NIV II (antiga displasia ou atipia moderada)
NIV III (compreende a antiga displasia ou atipia grave e o Carcinoma In Situ -CIS)
TIPO NÃO ESCAMOSO
Doença de Paget da vulva
Melanoma in situ
Outras histologias (Carcinoma de Células Basais (CBC); Carcinoma Verrucoso; Sarcoma; Melanoma Maligno invasivo; Adenocarcinoma e Carcinoma da glândula de Bartholin).
Alterações não neoplásicas
I – Líquen Escleroso, também chamado por líquen escleroso e atrófico, craurose vulvar e atrofia senil ou vulvar, aparece na pós-menopausa, embora crianças e adolescentes podem ser afetadas. Nele a arquitetura vulvar é progressivamente destruída, com a fusão dos pequenos lábios aos maiores e posterior desaparecimento dos mesmos.
Tais lesões quando não misturadas com focos de hiperplasia atípica, não são consideradas pré-malignas.
A vulva se apresenta lisa e brilhante, branca e seca e, às vezes, vermelha pálida.
Há também destruição e desaparecimento de glândulas e anexos.
Prurido não é uma característica do início da lesão, porém pode aparecer mais tardiamente.
A terapia recomendada é o uso de testosterona tópica na forma de propionato a 2 %. Pode-se usar estrogênio e progesterona porém, a intensidade da resposta é menor do que com a testosterona. Corticóides estão atualmente sendo usados principalmente na forma de propionato de clobetasol a 0,05 %, com resultados importantes na redução das alterações tróficas e nas manifestações clínicas de prurido.
Recomenda-se uso de vestuário não apertado e roupas de baixo de algodão.
Excepcionalmente, quando medidas clínicas sistêmicas e/ou locais falham em diminuir sinais e sintomas, pode-se recorrer à cirurgia, realizando uma vulvectomia simples.
II – Hiperplasia de células escamosa, também chamada de leucoplasia, vulvite hiperplásica ou distrofia hiperplásica, não tem etiologia conhecida.
Admite-se relação com uso de desodorantes íntimos, cremes vaginais, roupas de náilon e/ou poliéster, bem como com produtos utilizados para lavagem de roupa.
Pode ocorrer a presença de atipia epitelial, caracterizada por alterações na estratificação do epitélio e na maturação das células. Figuras de mitose podem ser encontradas juntamente com desequilíbrio da relação núcleo citoplasmático e da cromatina nuclear.
Sua manifestação clínica ocorre com aparecimento de lesões pruriginosas, esbranquiçadas com ou sem relevo.
Seu tratamento consiste no uso de cremes com corticóides e antiinflamatórios quando necessário. O alivio da coceira é fundamental. Recorre-se ao uso, inclusive, de tranqüilizantes orais.
Importante frisar que essa patologia só tem seu diagnóstico confirmado por biópsia da lesão. Não há possibilidade do mesmo ser feito clinicamente. Daí a necessidade de se enfatizar o uso de tal procedimento com mais freqüência, desde que atraso no diagnóstico tem levado a desenvolvimento de cânceres e outras patologias.
Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV)
Segundo a ISSVD, caracteriza-se por crescimento anormal do epitélio vulvar. Ocorre distúrbio da maturação e agrupamentos celulares. Presença de figuras de mitose atípicas, hipercromatismo e pleomorfismo, são comuns.
A classificação depende do comprometimento da espessura do tecido decorrente das atipias celulares. Assim :
TIPO ESCAMOSO
As alterações epiteliais ocorrem:
NIV I – 1/3 da espessura do epitélio em sua porção inferior.
NIV II – 2/3 do epitélio está comprometido.
NIV III – alteração de todas a espessura epitelial.
A incidência das mesmas tem aumentado com o decorrer dos anos. Hoje a cifra atinge 55 % comparada com as formas invasivas.
Em relação à idade, sabe-se que 45 % das portadoras de NIV III, têm menos de 35 anos e que, cerca de 25 % são menores de 30 anos.
probabilidade de uma NIV III progredir para uma forma invasiva oscila entre 5 a 20 %.
O tempo médio para que isso ocorra, sem tratamento, é cerca de cinco anos, estando relacionado com a presença de mulheres imunodeprimidas.
Atualmente, sabe-se que 15 a 30 % das pacientes portadoras de NIV tem antecedente de infecção pelo papilomavírus humano.
Os subtipos do PVH (Papiloma Vírus Humano) mais relacionados são, 16, 18,31 e 42.
Também a concomitância de neoplasias intra-epiteliais cervicais e vulvares, sugere a mesma etiopatogenia. Porém, somente 30 a 50 % das portadoras de NIV apresentam NIC.
TIPO NÃO ESCAMOSO
Doença de Paget
A doença na vulva, à semelhança do que ocorre na mama, representa uma diferenciação incomum das células primitivas da epiderme.
Essas células primitivas, formam os queratinócitos escamoso, as glândulas écrinas , apócrinas e sebáceas.
A maioria das pacientes são brancas e estão na pós menopausa.
A doença resulta numa lesão eritematosa, com áreas de hiperqueratose , dando um aspecto de manchas na superfície.
Prurido e dor representam as queixas iniciais, às vezes antecipando o aparecimento da lesão em meses. É comumente confundida com infecção por Cândida.
Melanoma in situ
São tumores raríssimos. Sua origem, está demonstrada ocorrer a partir do nevus (mancha marrom ou azul escura da pele) juncional ou composto.
Localizam-se mais freqüentemente nos pequenos lábios. São hiperpigmentados, geralmente solitários.
Outras Histologias
Carcinoma de Células Basais
É um tumor raro. É mais comum na pós-menopausa e ocorre em cerca de 2% a 4 % das neoplasias malignas da vulva.
A superfície é de aparência granular e bem circunscrita. Na palpação é caracteristicamente firme. Originam-se mais comumente nos grandes lábios e não ultrapassam dois cm de diâmetro. São lesões multicêntricas e associadas a outros tumores locais. História de radioterapia prévia aumenta o risco.
Há duas variantes deste tumor:
Carcinoma Baso Escamoso que é uma variante do carcinoma escamoso e,
Carcinoma Adenóide Cístico.
Carcinoma Verrucoso
Clinicamente assemelha-se ao condiloma acuminado. Microscopicamente, é caracterizado por células epiteliais bem diferenciadas. A superfície é hiperqueratótica. Não há invasão do espaço vascular.
Seu prognóstico é extremamente favorável. Está associado ao papiloma vírus tipo 6.
Sarcoma
Leiomiosarcoma é o mais comum na vulva. São tumores geralmente maiores que 5 cm. de diâmetro. Quando diagnosticados já apresentam invasão profunda. O diagnóstico microscópico leva em consideração contagem de mitoses observadas na lâmina.
Histiocitoma Fibroso Maligno origina-se do histiócito com diferenciação fibroblástica. É o segundo sarcoma mais comum na vulva. Seu pico de incidência é na idade média. Aparece como massa solitária, amarronzada ou pigmentada, secundária a áreas hemorrágicas dentro do tumor. Contém, no estudo imuno-histoquímico, a1-antitripsina e a1-antiquimotripsina. É tipicamente infiltrativo tanto nas margens como na fascia adjacente. O envolvimento desta é associado com alto risco de disseminação local e metástase distante.
Sarcoma Epitelióide ocorre mais nos grandes lábios, área sub clitoridiana e clitóris. É usualmente superficial, podendo ocorrer em estruturas mais profundas. Raramente produzem metástases, embora risco de recidiva local seja freqüente. O diagnóstico diferencial se faz com carcinomas espino celulares e tumores rabdóides.
Outros sarcomas da vulva incluem os angiosarcomas, sarcoma de Kaposi, hemangiopericitoma e liposarcoma.
Melanoma Maligno Invasivo
Aparece em cerca de 3% a 10 % dos tumores malignos da vulva. Ocorre mais em mulheres brancas, na faixa etária dos 50 anos. Pode crescer de áreas previamente pigmentadas ou não. A lesão pode ser plana ou elevada. O diagnóstico diferencial se faz com nevus atípicos e melanose vulvar.
São catalogados em quatro tipos: disseminação superficial, nodular, lentiginoso acral e lêntigo maligno.
O nível da invasão e a espessura do tumor são elementos essenciais para se determinar a evolução do melanoma. O estadiamento se faz a partir destes elementos de acordo com a tabela abaixo.
NÍVEL DE CLARK | NÍVEL DE BRESLOW | NÍVEL DE CHUNG |
I –Intra-Epitelial = Melanoma in situ, o tumor não invade a membrana basal | < 0.75 mm | Intra-Epitelial |
II-Dermopapilar | 0.76 - 1.50 mm | <1 mm a partir da lâmina granular |
III – Atinge a camada reticular sem invasão | 1.51 - 2.25 mm | 1 - 2 mm da lâmina granular |
IV – Estende-se para a camada reticular da pele | 2.20 - 3.0 mm | > 2 mm da lâmina granular |
V – Invade o tecido celular subcutâneo | > 3 mm | Em direção à gordura subcutânea |
TABELA 1: ESTADIAMENTO DO MELANOMA DE VULVA
NÍVEL DE CLARK
NÍVEL DE BRESLOW
NÍVEL DE CHUNG
I –Intra-Epitelial = Melanoma in situ, o tumor não invade a membrana basal
< 0.75 mm
Intra-Epitelial
II-Dermopapilar
0.76 - 1.50 mm
<1 mm a partir da lâmina granular
III – Atinge a camada reticular sem invasão
1.51 - 2.25 mm
1 - 2 mm da lâmina granular
IV – Estende-se para a camada reticular da pele
2.20 - 3.0 mm
> 2 mm da lâmina granular
V – Invade o tecido celular subcutâneo
> 3 mm
Em direção à gordura subcutânea
O prognóstico do melanoma de vulva é geralmente ruim, porém, Chung referiu sobrevida a cinco anos de 100 % no nível II, 40 % no nível III e 20 % no nível IV.
Adenocarcinomas - Grandes partes dos adeno-carcinomas originam-se na glândula de Bartholin podem, no entanto, ter origem nos anexos da pele da vulva, incluindo glândulas sudoríparas e de Skene.
Os carcinomas da glândula de Bartholin ocorrem em mulheres acima dos 50 anos. Houve descrição de casos em mulheres na faixa dos 30 anos de carcinoma escamoso da glândula de Bartholin.
Clinicamente aconselha-se a remoção da glândula em mulheres que apresentam aumento da mesma e estão na faixa etária acima dos 50 anos. Aspiração por agulha fina é recomendável na vigência de massas císticas a fim de se avaliar a ocorrência de citologia positiva.
São geralmente lesões sólidas, nodulares com infiltração profunda. Apresenta dosagem de antígeno carcino-embriônico (A.C.E.) elevada. Cerca de 20 % dos casos apresentam metástases inguino-femorais no momento do diagnóstico.
Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva
O diagnóstico baseia-se na palpação ou visibilização de massa ou nódulo após longo tempo de coceira.
Sintomas menos freqüentes podem ser: sangramento, corrimento ou disúria.
A aparência da lesão varia do aspecto carnoso (foto), ulcerado, esbranquiçado ou verrucoso. O aspecto verrucoso está associado em 20 % dos casos. São tumores multifocais.
Seu diagnóstico é estabelecido pela biópsia.
O atraso do mesmo se deve a tabus religiosos e educacionais, além do próprio médico demorar em realizar a biópsia, dado a grande variedade de apresentação clínica dessa neoplasia.
Antes de qualquer conduta terapêutica, é necessário realizar colposcopia do colo do útero, vagina e vulva, desde que lesões pré invasivas e mesmo invasivas podem já existir.
Quando há dúvida no diagnóstico, pode ser realizado o teste de Collins, em lesões suspeitas. Baseia-se no fato do epitélio da vulva sendo escamoso queratinizado, suas células da camada superficial não apresentam núcleo. Espalha-se azul de toluidina, um corante do núcleo divulgado por Collins em 1966, em toda a vulva e, após um minuto, procede-se à remoção do mesmo com ácido acético a 2 %. A permanência da coloração azul indica atividade nuclear, devendo então ser realizada a biópsia nessa área.
Após a realização da biópsia e confirmação da neoplasia, deve-se estadiar o tumor de acordo com a “Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia” -F.I.G.O. e a classificação T.N.M. Hoje o estadiamento dos tumores malignos da vulva é baseado mais na cirurgia do que nos aspectos clínicos.
DEFINIÇÕES DA CLASSIFICAÇÃO T.N.M. |
T - Tumor Primário |
|
| N – Linfonodos Regionais |
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| M – Mestástase à distância |
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Estadiamento do câncer de vulva segundo a F.I.G.O. |
| Estádio 0 |
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| Estádio I |
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| Estádio II |
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| Estádio III |
|
| Estádio IV |
|
TRATAMENTO
O tratamento cirúrgico inadequado no início do século não permitia uma sobrevida maior que 25 % de cinco anos.
Os precursores no tratamento cirúrgico foram Taussig, Way e Green. Estes autores estabeleceram o conceito da dissecação e ressecção do tumor em bloco com os linfonodos inguinais e pélvicos. Observou-se que quanto mais radical a cirurgia, maior a sobrevida, porém, maior a morbidade e mortalidade operatória. O efeito psicológico de tal procedimento era enorme.
Posteriormente pode-se verificar que em lesões unifocais, a vulva podia ser mantida. A linfadenectomia pélvica podia ser abandonada. No estádio I em lesões com profundidade de invasão menor que um mm a linfadenectomia inguinal podia ser evitada. Em casos de tumores unilaterais e linfonodos de mesmo lado não tumorais, a remoção dos linfonodos contro-laterais era desnecessária.
Hoje a sobrevida em cinco anos é de cerca de 70 %.
O sucesso da cirurgia, tratamento de eleição para o câncer de vulva, depende de cuidados pré-operatórios adequados.
Correção de estados carenciais sanguíneos e alimentares é importante. Cuidados higiênicos locais como limpeza com água e sabão e duchas vaginais é imperioso.
Tratamento da infecção secundária com antibióticoterapia sistêmica. A fim de evitar infecção precoce pós-cirurgia por evacuação, preconiza-se a limpeza do trato digestivo baixo com enteroclisma prévio em número de no mínimo dois.
Anticoagulante terapia com heparina é recomendada em pacientes idosas e com alterações vasculares de membros inferiores(varizes).
Dá-se preferência a anestesia peri-dural.
No pós-operatório, prescreve-se dieta sem resíduos e terapia obstipante a fim de retardar a evacuação e conseqüente risco de contaminação.
Sonda vesical de demora é recomendada até cicatrização adequada do retalho cutâneo mucoso da pele da coxa com a vagina.
A cirurgia pode ser:
exérese ampla;
vulvectomia simples;
vulvectomia ampliada;
vulvectomia radical.
A mais recomendada de acordo com o estado geral da paciente é a radical que compreende a ressecção em bloco da vulva e linfonodos inguino-femorais bilaterais nos estádios II em diante.
As complicações da cirurgia podem ser imediatas e tardias.
As imediatas estão relacionadas com infecções pós-operatória, necrose dos retalhos, observada mais freqüentemente em mulheres obesas, hipertensas e diabéticas, deiscência da sutura, tromboses venosas e presença de linfocistos e/ou abcessos.
As tardias relacionam-se com vícios de cicatrização. São elas as aderências e bridas cicatriciais levando a dificuldade de deambulação e dores.
A infecção urinária é freqüente e deve ser tratada profilaticamente.
As implicações de ordem psicológica diminuíram com a possibilidade de técnicas operatórias plásticas e uso de retalhos músculo cutâneos da vizinhança.
Tais retalhos podem ser obtidos por descolamento e deslizamento da pele da coxa, com posterior sutura dos mesmos a mucosa vaginal, como também pelo uso do retalho músculo cutâneo do músculo Grácil ou da fascia lata ou retalho de pele abdominal.
A escolha dos mesmos recai sobre critérios estabelecidos para cada paciente.
A radioterapia pode ser utilizada em certas circunstâncias tais como:
profilaxia de recidivas tumorais no leito da dissecção linfonodal
recidivas localizadas de difícil acesso cirúrgico.
A quimioterapia tem sido cada vez mais estudada em protocolos experimentais. Não há ainda indicação da mesma de forma adjuvante ou terapêutica.
TRH e risco de desenvolver câncer
Terapia de Reposição Hormonal e Risco de Desenvolver Câncer de Mama
Ainda é inconclusiva tal afirmação. Estudos realizados não distinguem uso de TRH com estrogênio só ou combinado com a progesterona.
A duração do uso de TRH parece ser ainda o fator de risco mais significante. As pesquisas indicam que a TRH iniciada após o aparecimento da menopausa não aumenta o risco de câncer de mama significativamente se usado durante menos de 5 anos .
Depois de 5 anos, o risco relativo aumenta uma vez e meia, particularmente em mulheres com idade acima dos 60 anos. O risco relativo é reduzido após a parada de TRH, e desaparece completamente após 5 anos sem uso de TRH. Os dados não diferem significativamente entre TRH com ou sem progesterona.
Uma história de doença de mama benigna não evidenciou mudança do risco. Também foi observado que a TRH, em mulheres com história familiar de câncer de mama, não parece estar relacionada a maior risco de desenvolver câncer de mama comparada com as mulheres sem uma história familiar .
Mostrou-se que mulheres que tiveram seu diagnóstico de câncer de mama na vigência do uso de TRH apresentaram tumores com grau histológico mais baixo e nenhum risco maior de recidiva. Tal observação se refere a TRH com ou sem progesterona .
Em mulheres que tiveram uma menopausa precoce, artificialmente induzida , a TRH não levou a risco mais alto. Não há nenhuma indicação para seguimento especial deste grupo.
Raloxifene (que é um MSRE - modulador seletivo de receptor de estrogênio) foi liberado , recentemente, para uso na prevenção de osteoporose. Nesta função é geralmente usado substituindo a TRH. Infelizmente, raloxifene também tem ação anti estrogenica , causando assim ondas de calor e suores como também secura vaginal . Permanece desconhecido se confere proteção contra doenças do coração .
Pílula e risco de desenvolvimento de câncer de mama
Há um interesse significativo na hipótese da exposição das mamas a um nível mais elevado de hormônios - estrogênio e progesterona, possa dar origem ao desenvolvimento de células malignas.
Há dois tipos de pílulas :
* Combinadas : Contém os dois hormônios sintéticos femininos : estrogênio e progesterona.
* Simples: Contém somente progesterona.
O Grupo Colaborativo nos Fatores Hormonais de Câncer de Mama, observou, através de estudos epidemiológicos que, durante o uso de pílulas combinadas e no período subseqüente de 10 anos após a interrupção, há um ligeiro aumento do risco relativo de desenvolvimento de câncer de mama. O mesmo estudo demonstrou não haver risco significativo após os 10 anos de interrupção do uso.
O risco relativo é de 1.24 para as usuárias atuais, em mulheres que pararam entre 1 e 4 anos o risco é de 1.16, e nas que cessaram o uso entre 5 e 9 anos é de 1.07. (Define-se "Risco Relativo"-RR de contrair determinada doença, como a proporção entre sua incidência no grupo exposto ao fator conhecido pela incidência no grupo não exposto. Assim , RR de 1.24 significa aumento de 24 % no risco para a exposiçào ao fator estudado).
Observou-se também que o câncer de mama diagnosticado entre usuárias de pílula tende a ser menos avançado do que as que nunca usaram pílula.
Não houve diferença significativa no câncer de mama, desenvolvido em mulheres com ou sem história familiar de câncer de mama.
Atualmente considera-se que o uso de pílula não é contra indicado em mulheres com história de doença benigna de mama.
É importante salientar que a análise do Risco - Benefício é extremamente válida em algumas circunstâncias. Neste caso o uso de anti-concepcionais, deve ser analisado também pelo efeito protetor que os mesmos apresentam no desenvolvimento dos cânceres de ovário e endométrio, particularmente em mulheres com história familiar.
Ainda é inconclusiva tal afirmação. Estudos realizados não distinguem uso de TRH com estrogênio só ou combinado com a progesterona.
A duração do uso de TRH parece ser ainda o fator de risco mais significante. As pesquisas indicam que a TRH iniciada após o aparecimento da menopausa não aumenta o risco de câncer de mama significativamente se usado durante menos de 5 anos .
Depois de 5 anos, o risco relativo aumenta uma vez e meia, particularmente em mulheres com idade acima dos 60 anos. O risco relativo é reduzido após a parada de TRH, e desaparece completamente após 5 anos sem uso de TRH. Os dados não diferem significativamente entre TRH com ou sem progesterona.
Uma história de doença de mama benigna não evidenciou mudança do risco. Também foi observado que a TRH, em mulheres com história familiar de câncer de mama, não parece estar relacionada a maior risco de desenvolver câncer de mama comparada com as mulheres sem uma história familiar .
Mostrou-se que mulheres que tiveram seu diagnóstico de câncer de mama na vigência do uso de TRH apresentaram tumores com grau histológico mais baixo e nenhum risco maior de recidiva. Tal observação se refere a TRH com ou sem progesterona .
Em mulheres que tiveram uma menopausa precoce, artificialmente induzida , a TRH não levou a risco mais alto. Não há nenhuma indicação para seguimento especial deste grupo.
Raloxifene (que é um MSRE - modulador seletivo de receptor de estrogênio) foi liberado , recentemente, para uso na prevenção de osteoporose. Nesta função é geralmente usado substituindo a TRH. Infelizmente, raloxifene também tem ação anti estrogenica , causando assim ondas de calor e suores como também secura vaginal . Permanece desconhecido se confere proteção contra doenças do coração .
Pílula e risco de desenvolvimento de câncer de mama
Há um interesse significativo na hipótese da exposição das mamas a um nível mais elevado de hormônios - estrogênio e progesterona, possa dar origem ao desenvolvimento de células malignas.
Há dois tipos de pílulas :
* Combinadas : Contém os dois hormônios sintéticos femininos : estrogênio e progesterona.
* Simples: Contém somente progesterona.
O Grupo Colaborativo nos Fatores Hormonais de Câncer de Mama, observou, através de estudos epidemiológicos que, durante o uso de pílulas combinadas e no período subseqüente de 10 anos após a interrupção, há um ligeiro aumento do risco relativo de desenvolvimento de câncer de mama. O mesmo estudo demonstrou não haver risco significativo após os 10 anos de interrupção do uso.
O risco relativo é de 1.24 para as usuárias atuais, em mulheres que pararam entre 1 e 4 anos o risco é de 1.16, e nas que cessaram o uso entre 5 e 9 anos é de 1.07. (Define-se "Risco Relativo"-RR de contrair determinada doença, como a proporção entre sua incidência no grupo exposto ao fator conhecido pela incidência no grupo não exposto. Assim , RR de 1.24 significa aumento de 24 % no risco para a exposiçào ao fator estudado).
Observou-se também que o câncer de mama diagnosticado entre usuárias de pílula tende a ser menos avançado do que as que nunca usaram pílula.
Não houve diferença significativa no câncer de mama, desenvolvido em mulheres com ou sem história familiar de câncer de mama.
Atualmente considera-se que o uso de pílula não é contra indicado em mulheres com história de doença benigna de mama.
É importante salientar que a análise do Risco - Benefício é extremamente válida em algumas circunstâncias. Neste caso o uso de anti-concepcionais, deve ser analisado também pelo efeito protetor que os mesmos apresentam no desenvolvimento dos cânceres de ovário e endométrio, particularmente em mulheres com história familiar.
Terapia de reposição hormonal
Terapia de Reposição Hormonal - TRH
Menopausa - Mitos e Fatos
É importante conceituar o termo menopausa. Para os profissionais de saúde que lidam com mulheres adultas, não há diferença quando se referem estar ocorrendo uma "mudança da vida" ou "climatério" ou ainda simplesmente "menopausa". Fundamentalmente o que está ocorrendo é a evolução normal.
Menopausa está associada com mudanças anatômicas, fisiológicas e psicológicas que frequentemente influenciam a sexualidade da mulher após a 4ª década.
O termo menopausa significa em grego a "parada do mês" ( mens=mês, pausis= parada).
O climatério tem início aproximadamente aos 40 anos enquanto a menopausa estabelece-se ao redor dos 50 anos.
Tem havido um aumento significante de mulheres que atingem essa fase e a ultrapassam, necessitando cada vez mais esclarecimento, a fim de não aumentar as angústias e possibilitar a atuação de medidas preventivas.
Há diferenças de sinais e sintomas na menopausa, devidas a fatores como, por exemplo, obesidade, fumo e história familiar.
Não há dúvida da necessidade de haver um grande esforço para esclarecer essas mulheres, a fim de não ficarem a mercê de conceitos errôneos e muitas vezes conflituosos, causando-lhes enormes desconfortos psicológicos e o que é pior, demora na procura de tratamento adequado.
Com o aumento da longevidade da mulher, e de sua participação ativa na sociedade, é importante que se esclareça a necessidade de buscar soluções que possibilitem mantê-la em condições de competitividade a vida. Além de acrescentar anos a vida da mulher é preciso acrescentar-lhe vida a esses anos.
A Terapia de Reposição Hormonal - TRH - hoje ocupa um lugar de destaque em medicina preventiva. Sua efetividade tem sido demonstrada no grande número de vidas salvas e aumento do nível de bem estar.
Atualmente , as conseqüências a longo prazo de perda de estrógeno são as que mais preocupam. Teorias atuais indicam que o estrógeno tem efeitos biológicos extraordinariamente complexos. Clinicamente, isto se traduz em uma variedade de ações em diversos tecidos . Sabe-se que o estrógeno afeta tecidos do esqueleto, urogenital, sistemas digestivos, cardiovasculares, oculares, e nervosos.
Terapia de reposição pode ser na forma de estrógeno só (terapia de reposição estrgênica - TRE ) ou estrógeno combinado com um progestinico (TRH). Estes regimes oferecem diferentes riscos e benefícios a longo e curto prazo para mulheres na menopausa. Como tal, uma abordagem judiciosa e individualizada do manuseio da menopausa é essencial.
Os ovários produzem principalmente 03 hormônios fundamentais: o estrogênio, a progesterona e o androgênio. Os androgênios, errôneamente rotulados como sendo hormônios só dos homens, são fundamentais para o desenvolvimento do ciclo menstrual, pois existe conversão dos mesmos através de mecanismos funcionais, para estrogênios.
As indicações de TRH compreendem terapêuticas consideradas após o aparecimento dos sintomas e as preventivas.
CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA DE ESTRÓGENO
Sintomas ( precoces )
Rubores quentes
Insonia
Irritabilidade
Alterações Físicas
( Intermediárias )
Atrofia Vaginal
Incontinência Urinária de Stress
Atrofia da pele
Doenças ( tardias ) Osteoporose
Doença Cardio Vascular
Demência do tipo da Alzheimer
Entre as primeiras destacam-se as decorrentes dos:
Sintomas vasomotores:
Caracterizados pelas ondas de calor ou fogachos e suores frios na região superior do tronco. Ocorrem em cerca de 85% das mulheres como decorrência da queda dos níveis de estrogênio e podem persistir até um ano depois. Podem ser precedidos de sensação de angústia e dor de cabeça. No início são mais frequentes, tornando-se mais esporádicas com o tempo, podendo ser diárias, semanais ou mensais. São mais sentidas a noite, quando as mulheres acordam suando, tiram suas roupas e cobertores e em seguida vêm a sentir frio, buscando agasalho novamente. Há evidente alteração do sono o que leva a irritabilidade no dia seguinte. Alguns fatores desencadeiam e/ou intensificam tais sintomas como mudança súbita de clima, álcool, emotividade acentuada e alimentos que contenham cafeína. Quando não tratados os sintomas desaparecem com o tempo, sendo que muitas mulheres não necessitarão de TRH por mais de 03 a 05 anos, porém em algumas, os sintomas podem continuar além deste período.
Outra indicação sintomática importante relaciona-se com a atrofia urogenital e alterações mamárias.
A perda de estrógeno causa mudanças citológica, bacteriológica, e fisiológicas urogenitais.
Situação extremamente conflitante pois as mesmas chocam a mulher tanto do ponto de vista anatômico como psicológico. Estas alterações estão caracterizadas por:
Vulva :
- Sinais de perda da gordura na vulva, tornando-a mais plana e lisa, aumento do número de glândulas sebáceas, progressiva perda dos pelos pubianos que se tornam quebradiços, aparecimento de pequenas manchas vermelhas ou arroxeadas como se fossem pontos de varizes, que podem romper-se dando sangramento. O clitóris tende a aumentar em consequência do aumento do teor de androgênios
Mamas :
As mamas, ao contrário da vulva, ganham gordura ficando mais pesadas e caídas.
Vagina :
Ocorre perda da rugosidade e da elasticidade. Produz menos secreções com alteraçào da acidez local , facilitando o aparecimento de flora inepecífica, daí a possibilidade de : vaginite atrófica , dor ao coito ,corrimentos e coceiras. A uretra é facilmente irritada. Estas mudanças aumentam a probabilidade de trauma, infecção, e dor.
Útero :
Diminui de tamanho. A proporção colo / corpo retorna a metade. O colo sofre estenose ( estreitamento ) do canal.
O endométrio diminui de espessura e se atrofia porém, permanece com a capacidade de resposta aos hormônios da mulher e os administrados.
Trato urinário :
Há receptores de estrógenos ( RE ) na uretra e no trígono vesical daí, são denominados tecidos hormônios dependentes.
Com a queda nos níveis de estrógeno, os tecidos de sustentação da bexiga e uretra diminuem. Ocorre perda da elasticidade e atrofia de mucosas. Surge a incontinência urinária pois diminue a pressão existente dentro da uretra e o efeito da pressão abdominal sobre a uretra proximal.
A reposição estrógena pode melhorar estes sintomas significativamente em algumas mulheres.
Vários estudos indicam que administração de estrógeno pela via vaginal é muito mais efetiva para tratamento de mudanças atróficas.
Além dessas indicações para TRH sintomática, outras existem tais como:
aparecimento de sensação permanente de cansaço e desânimo.
ocorrência de palpitações ou batedeira no coração.
irritabilidade, mesmo na presença de boas condições de sono.
insônia e perda da sensação de bem estar, com mudanças significativas no comportamento pessoal e social, caracterizadas popularmente como sensação de "baixo astral".
aparecimento de dores nas juntas e nos músculos.
alterações da pele tais como: secura, enrugamento e descamação frequente.
As indicações preventivas são:
prevenção das fraturas ósseas devidas a osteoporose.
prevenção das doenças cardiovasculares
prevenção da doença de Alzheimer.
Assim, a TRH por longo período, pelo menos por sete anos, é recomendada para mulheres que apresentam risco elevado de fraturas osteoporóticas, baseado na medida da densidade óssea, avaliada pela densitometria óssea. Tal situação representa cerca de 25% das mulheres na menopausa
Ressalta-se que há muitas opções, não hormonais, para a prevenção e tratamento da osteoporose:
dieta;
exercício;
vitamina e
suplementação mineral
DIRETRIZES BÁSICAS PARA OSTEOPOROSE
TRATAMENTO / PREVENÇÃO
Ingestão de Calcio - 1200 mg/dia
Vitamina D 400 - 800 IU/dia para pacientes de alto risco
Manutenção regular do peso
Exercicios musculares de alongamento
Evitar fumo
TRH é o tratamento de primeira linha.
Estudos clínicos mostraram que o alendronato (Um composto biofosfonado que inibe a reabsorção óssea ) pode ser usado nas doses de 5 mg/dia para prevenção e 10 mg/dia para tratamento, aumenta significativamente massa óssea comparada com placebo ( substâncias inertes ) em vários locais de esqueleto, não considerando idade, raça , taxa de referência de modificação óssea, ou referência de densitometria óssea, como também , que êle reduz as taxas de fraturas vertebrais e não vertebrais.
Outras medicações parecem contribuir com a TRH , para a prevenção de perda óssea e redução do risco de fraturas.
O raloxifene, um Mediador Seletivo de Receptores de Estrógeno ( MSRE ), mostrou contribuir para diminuir o risco de fratura vertebral, em mulheres pós menopausa, em cerca de 50%. Nesses casos a administração suplementar de cálcio e vitamina D está recomendada.
Raloxifene é uma opção efetiva para a mulher com um útero intato desde que não estimula proliferação endometrial. Porém, há um risco aumentado para trombose venosa com raloxifene.
A perda de estrógeno também coloca as mulheres pós menopausadas em risco aumentado para perda de dentes e doença periodontal. Estudos evidenciaram uma diminuição significativa do risco dessas eventualidades em mulheres em TRH.
Outra característica fundamental da TRH, é a prevenção em cerca de 35%de doenças cardiovasculares ( DCV ) na mulher menopausada.
Sabe-se que na evidência de níveis hormonais adequados as mulheres apresentam risco quatro vezes menor que os homens de terem infarto do miocardio e/ou derrame cerebral. Aquelas que não fazem TRH passam a apresentar risco igual. A explicação para isso é que os estrogenos induzem mudanças no metabolismo dos lípides, proteínas, nos fatores hemostáticos, e nas atividades musculares cardíacas.
Os níveis crescentes de colesterol observados em mulheres posmenopausadas podem ser considerados , em parte, pelo risco aumentado de DCV.
Muitos estudos demonstraram que a Terapia de Reposição Estrógena ( TRE ) ou a TRH cíclica está associada com um risco reduzido de doença coronáriana em mulheres pós menopausa. Essa reduzida atinge cifras de 25% a 50% comparadas a mulheres que permanecem sem tratamento.
A maneira como o estrógeno exerce um efeito benéfico no sistema cardio vascular inclue está relacionada com os seguintes fatôres :
efeitos no metabolismo de lipoproteinas (fibrinogen) ,
efeitos na pressão sanguínea,
efeitos na sensibilidade a insulina,
efeitos corpóreos de distribuição da gordura e
o efeito protetor do estrógeno nos vasos sanguíneos.
A TRH e o Sistema Nervoso Central
Receptores de Estrogênio ( RE ) são abundantes no cérebro. O estrógeno desenvolve um papel em muitos processos de cérebro. Assim , é importante para adequada manutenção do fluxo sangüíneo cerebral, para utilização de glicose no cérebro, para manutenção da atividade sináptica ( relacionadas com funções dos nervos ) e do crescimento neuronal (regeneração de nervos ) como também nas funções complexas de reconhecimento.
Doença de Alzheimer e TRH.
Os efeitos benéficos em função do sistema nervoso central aparecem em relação a doença de Alzheimer ( D.A. ), causa principal de perda da independência e institucionalização e, é um tópico importatnte de saúde para mulheres.
Estudos evidenciaram que a idade do inicio da D.A. era significativamente tardia em mulheres que tinham tomado estrógeno comparada com aquelas que não tomaram sendo o risco relativo da doença significativamente reduzido, chegando a ser de 40 % a 60 %. A redução no risco de D.A. parece ser diretamente proporcional a duração do uso de estrógeno.
A Doença de Parkinson ( D.P.) e TRH.
A reposição de estrógeno tem evidenciado reduzir sintomas de D.P. e dosagem de levodopa
( medicação específica utilizada na D.P. )
Problemas de visão e TRH
Há correlação de incidência aumentada de condições que ameaçam a visão em mulheres pós menopausadas.
Degeneração macular idiopática, afeta as mulheres predominantemente acima dos 60 anos, por provável componente hormonal, pois os os sintomas tornam - se mais graves após o início da menopausa.
Degeneração macular relacionada com a idade , é uma das principais causas de cegueira nos Estados Unidos. Alguns estudos sugerem que uso de estrógeno possa reduzir sua incidência.
Como se pode observar pela leitura acima, existem várias formas de reposição dos hormônios, seja com estrogênios, progestagênios, androgênios e outras drogas que atuam como se fossem hormônios.
A ação do estrógeno difere. Sabe-se que :
* Estrogenos diferentes parecem exibir diferentes atividades em diferentes tecidos .
* Potência e especificidade de um estrógeno específico podem variar de tecido a tecido.
* Mulheres respondem diferentemente à ação do estrógeno em vários tecidos.
Assim, o acompanhamento da administração da TRH é fundamental.
Resultados precoces não devem ser esperados. A mudança fisiológica deve ser lenta, a fim de evitar-se efeitos colaterais , bem como sinais e sintomas ( aumento do peso, irritabilidade etc...) indesejados, levando a uma desistência precoce.
O uso de agentes hormonais sem a devida orientação médica pode levar a distúrbios muito sérios. É importante assinalar que embora os sinais e sintomas sejam devidos a falta de hormônios, a TRH deve ser feita levando-se em consideração características de cada mulher e não de forma aleatória.
Consultar um ginecologista leva a uma melhor orientação.
Mesmo com reposição adequada, há possibilidade de efeitos indesejáveis, que poderão ser minimizados ou abolidos por orientação médica:
Os hormônios administrados por via oral, ou seja, ingeridos pela boca, podem levar a sintomas do aparelho digestivo indesejáveis como: náuseas, vômitos e dores no estômago. Também podem ocasionar aumento de peso localizado e dores nas mamas principalmente por retenção de água. Não é incomum o aparecimento de perdas sanguíneas semelhantes a menstruações. Alguns hormônios também podem alterar as reações psíquicas com o aparecimento de insônia, irritabilidade e depressão.
Os hormônios administrados por via trans-dérmica, ou seja, os chamados adesivos apresentam vantagens e desvantagens, como as outras vias. Dentre as desvantagens em um número considerável de mulheres, observa-se reações irritativas da pele devido ao álcool do adesivo.
Resumindo as formas de administração de hormônios temos:
oral;
transdérmica com adesivos ou gel;
implante subcutâneo - tem duração de seis meses e são colocados debaixo da pele ;
vaginal
As contra indicações da TRH devem ser discutidas individualmente. Algumas situações são consideradas importantes para análise em conjunto.São elas : história recente de infarto do miocardio, hipertensão arterial grave, câncer de mama (hormônio dependente) e câncer do útero prévio.
Assim verifica-se mais uma vez a necessidade de ter seu caso estudado, discutido e orientado por um médico.
Menopausa - Mitos e Fatos
É importante conceituar o termo menopausa. Para os profissionais de saúde que lidam com mulheres adultas, não há diferença quando se referem estar ocorrendo uma "mudança da vida" ou "climatério" ou ainda simplesmente "menopausa". Fundamentalmente o que está ocorrendo é a evolução normal.
Menopausa está associada com mudanças anatômicas, fisiológicas e psicológicas que frequentemente influenciam a sexualidade da mulher após a 4ª década.
O termo menopausa significa em grego a "parada do mês" ( mens=mês, pausis= parada).
O climatério tem início aproximadamente aos 40 anos enquanto a menopausa estabelece-se ao redor dos 50 anos.
Tem havido um aumento significante de mulheres que atingem essa fase e a ultrapassam, necessitando cada vez mais esclarecimento, a fim de não aumentar as angústias e possibilitar a atuação de medidas preventivas.
Há diferenças de sinais e sintomas na menopausa, devidas a fatores como, por exemplo, obesidade, fumo e história familiar.
Não há dúvida da necessidade de haver um grande esforço para esclarecer essas mulheres, a fim de não ficarem a mercê de conceitos errôneos e muitas vezes conflituosos, causando-lhes enormes desconfortos psicológicos e o que é pior, demora na procura de tratamento adequado.
Com o aumento da longevidade da mulher, e de sua participação ativa na sociedade, é importante que se esclareça a necessidade de buscar soluções que possibilitem mantê-la em condições de competitividade a vida. Além de acrescentar anos a vida da mulher é preciso acrescentar-lhe vida a esses anos.
A Terapia de Reposição Hormonal - TRH - hoje ocupa um lugar de destaque em medicina preventiva. Sua efetividade tem sido demonstrada no grande número de vidas salvas e aumento do nível de bem estar.
Atualmente , as conseqüências a longo prazo de perda de estrógeno são as que mais preocupam. Teorias atuais indicam que o estrógeno tem efeitos biológicos extraordinariamente complexos. Clinicamente, isto se traduz em uma variedade de ações em diversos tecidos . Sabe-se que o estrógeno afeta tecidos do esqueleto, urogenital, sistemas digestivos, cardiovasculares, oculares, e nervosos.
Terapia de reposição pode ser na forma de estrógeno só (terapia de reposição estrgênica - TRE ) ou estrógeno combinado com um progestinico (TRH). Estes regimes oferecem diferentes riscos e benefícios a longo e curto prazo para mulheres na menopausa. Como tal, uma abordagem judiciosa e individualizada do manuseio da menopausa é essencial.
Os ovários produzem principalmente 03 hormônios fundamentais: o estrogênio, a progesterona e o androgênio. Os androgênios, errôneamente rotulados como sendo hormônios só dos homens, são fundamentais para o desenvolvimento do ciclo menstrual, pois existe conversão dos mesmos através de mecanismos funcionais, para estrogênios.
As indicações de TRH compreendem terapêuticas consideradas após o aparecimento dos sintomas e as preventivas.
CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA DE ESTRÓGENO | ||||||
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CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA DE ESTRÓGENO
Sintomas ( precoces )
Rubores quentes
Insonia
Irritabilidade
Alterações Físicas
( Intermediárias )
Atrofia Vaginal
Incontinência Urinária de Stress
Atrofia da pele
Doenças ( tardias ) Osteoporose
Doença Cardio Vascular
Demência do tipo da Alzheimer
Entre as primeiras destacam-se as decorrentes dos:
Sintomas vasomotores:
Caracterizados pelas ondas de calor ou fogachos e suores frios na região superior do tronco. Ocorrem em cerca de 85% das mulheres como decorrência da queda dos níveis de estrogênio e podem persistir até um ano depois. Podem ser precedidos de sensação de angústia e dor de cabeça. No início são mais frequentes, tornando-se mais esporádicas com o tempo, podendo ser diárias, semanais ou mensais. São mais sentidas a noite, quando as mulheres acordam suando, tiram suas roupas e cobertores e em seguida vêm a sentir frio, buscando agasalho novamente. Há evidente alteração do sono o que leva a irritabilidade no dia seguinte. Alguns fatores desencadeiam e/ou intensificam tais sintomas como mudança súbita de clima, álcool, emotividade acentuada e alimentos que contenham cafeína. Quando não tratados os sintomas desaparecem com o tempo, sendo que muitas mulheres não necessitarão de TRH por mais de 03 a 05 anos, porém em algumas, os sintomas podem continuar além deste período.
Outra indicação sintomática importante relaciona-se com a atrofia urogenital e alterações mamárias.
A perda de estrógeno causa mudanças citológica, bacteriológica, e fisiológicas urogenitais.
Situação extremamente conflitante pois as mesmas chocam a mulher tanto do ponto de vista anatômico como psicológico. Estas alterações estão caracterizadas por:
Vulva :
- Sinais de perda da gordura na vulva, tornando-a mais plana e lisa, aumento do número de glândulas sebáceas, progressiva perda dos pelos pubianos que se tornam quebradiços, aparecimento de pequenas manchas vermelhas ou arroxeadas como se fossem pontos de varizes, que podem romper-se dando sangramento. O clitóris tende a aumentar em consequência do aumento do teor de androgênios
Mamas :
As mamas, ao contrário da vulva, ganham gordura ficando mais pesadas e caídas.
Vagina :
Ocorre perda da rugosidade e da elasticidade. Produz menos secreções com alteraçào da acidez local , facilitando o aparecimento de flora inepecífica, daí a possibilidade de : vaginite atrófica , dor ao coito ,corrimentos e coceiras. A uretra é facilmente irritada. Estas mudanças aumentam a probabilidade de trauma, infecção, e dor.
Útero :
Diminui de tamanho. A proporção colo / corpo retorna a metade. O colo sofre estenose ( estreitamento ) do canal.
O endométrio diminui de espessura e se atrofia porém, permanece com a capacidade de resposta aos hormônios da mulher e os administrados.
Trato urinário :
Há receptores de estrógenos ( RE ) na uretra e no trígono vesical daí, são denominados tecidos hormônios dependentes.
Com a queda nos níveis de estrógeno, os tecidos de sustentação da bexiga e uretra diminuem. Ocorre perda da elasticidade e atrofia de mucosas. Surge a incontinência urinária pois diminue a pressão existente dentro da uretra e o efeito da pressão abdominal sobre a uretra proximal.
A reposição estrógena pode melhorar estes sintomas significativamente em algumas mulheres.
Vários estudos indicam que administração de estrógeno pela via vaginal é muito mais efetiva para tratamento de mudanças atróficas.
Além dessas indicações para TRH sintomática, outras existem tais como:
aparecimento de sensação permanente de cansaço e desânimo.
ocorrência de palpitações ou batedeira no coração.
irritabilidade, mesmo na presença de boas condições de sono.
insônia e perda da sensação de bem estar, com mudanças significativas no comportamento pessoal e social, caracterizadas popularmente como sensação de "baixo astral".
aparecimento de dores nas juntas e nos músculos.
alterações da pele tais como: secura, enrugamento e descamação frequente.
As indicações preventivas são:
prevenção das fraturas ósseas devidas a osteoporose.
prevenção das doenças cardiovasculares
prevenção da doença de Alzheimer.
Assim, a TRH por longo período, pelo menos por sete anos, é recomendada para mulheres que apresentam risco elevado de fraturas osteoporóticas, baseado na medida da densidade óssea, avaliada pela densitometria óssea. Tal situação representa cerca de 25% das mulheres na menopausa
Ressalta-se que há muitas opções, não hormonais, para a prevenção e tratamento da osteoporose:
dieta;
exercício;
vitamina e
suplementação mineral
DIRETRIZES BÁSICAS PARA OSTEOPOROSE
TRATAMENTO / PREVENÇÃO
Ingestão de Calcio - 1200 mg/dia
Vitamina D 400 - 800 IU/dia para pacientes de alto risco
Manutenção regular do peso
Exercicios musculares de alongamento
Evitar fumo
TRH é o tratamento de primeira linha.
Estudos clínicos mostraram que o alendronato (Um composto biofosfonado que inibe a reabsorção óssea ) pode ser usado nas doses de 5 mg/dia para prevenção e 10 mg/dia para tratamento, aumenta significativamente massa óssea comparada com placebo ( substâncias inertes ) em vários locais de esqueleto, não considerando idade, raça , taxa de referência de modificação óssea, ou referência de densitometria óssea, como também , que êle reduz as taxas de fraturas vertebrais e não vertebrais.
Outras medicações parecem contribuir com a TRH , para a prevenção de perda óssea e redução do risco de fraturas.
O raloxifene, um Mediador Seletivo de Receptores de Estrógeno ( MSRE ), mostrou contribuir para diminuir o risco de fratura vertebral, em mulheres pós menopausa, em cerca de 50%. Nesses casos a administração suplementar de cálcio e vitamina D está recomendada.
Raloxifene é uma opção efetiva para a mulher com um útero intato desde que não estimula proliferação endometrial. Porém, há um risco aumentado para trombose venosa com raloxifene.
A perda de estrógeno também coloca as mulheres pós menopausadas em risco aumentado para perda de dentes e doença periodontal. Estudos evidenciaram uma diminuição significativa do risco dessas eventualidades em mulheres em TRH.
Outra característica fundamental da TRH, é a prevenção em cerca de 35%de doenças cardiovasculares ( DCV ) na mulher menopausada.
Sabe-se que na evidência de níveis hormonais adequados as mulheres apresentam risco quatro vezes menor que os homens de terem infarto do miocardio e/ou derrame cerebral. Aquelas que não fazem TRH passam a apresentar risco igual. A explicação para isso é que os estrogenos induzem mudanças no metabolismo dos lípides, proteínas, nos fatores hemostáticos, e nas atividades musculares cardíacas.
Os níveis crescentes de colesterol observados em mulheres posmenopausadas podem ser considerados , em parte, pelo risco aumentado de DCV.
Muitos estudos demonstraram que a Terapia de Reposição Estrógena ( TRE ) ou a TRH cíclica está associada com um risco reduzido de doença coronáriana em mulheres pós menopausa. Essa reduzida atinge cifras de 25% a 50% comparadas a mulheres que permanecem sem tratamento.
A maneira como o estrógeno exerce um efeito benéfico no sistema cardio vascular inclue está relacionada com os seguintes fatôres :
efeitos no metabolismo de lipoproteinas (fibrinogen) ,
efeitos na pressão sanguínea,
efeitos na sensibilidade a insulina,
efeitos corpóreos de distribuição da gordura e
o efeito protetor do estrógeno nos vasos sanguíneos.
A TRH e o Sistema Nervoso Central
Receptores de Estrogênio ( RE ) são abundantes no cérebro. O estrógeno desenvolve um papel em muitos processos de cérebro. Assim , é importante para adequada manutenção do fluxo sangüíneo cerebral, para utilização de glicose no cérebro, para manutenção da atividade sináptica ( relacionadas com funções dos nervos ) e do crescimento neuronal (regeneração de nervos ) como também nas funções complexas de reconhecimento.
Doença de Alzheimer e TRH.
Os efeitos benéficos em função do sistema nervoso central aparecem em relação a doença de Alzheimer ( D.A. ), causa principal de perda da independência e institucionalização e, é um tópico importatnte de saúde para mulheres.
Estudos evidenciaram que a idade do inicio da D.A. era significativamente tardia em mulheres que tinham tomado estrógeno comparada com aquelas que não tomaram sendo o risco relativo da doença significativamente reduzido, chegando a ser de 40 % a 60 %. A redução no risco de D.A. parece ser diretamente proporcional a duração do uso de estrógeno.
A Doença de Parkinson ( D.P.) e TRH.
A reposição de estrógeno tem evidenciado reduzir sintomas de D.P. e dosagem de levodopa
( medicação específica utilizada na D.P. )
Problemas de visão e TRH
Há correlação de incidência aumentada de condições que ameaçam a visão em mulheres pós menopausadas.
Degeneração macular idiopática, afeta as mulheres predominantemente acima dos 60 anos, por provável componente hormonal, pois os os sintomas tornam - se mais graves após o início da menopausa.
Degeneração macular relacionada com a idade , é uma das principais causas de cegueira nos Estados Unidos. Alguns estudos sugerem que uso de estrógeno possa reduzir sua incidência.
Como se pode observar pela leitura acima, existem várias formas de reposição dos hormônios, seja com estrogênios, progestagênios, androgênios e outras drogas que atuam como se fossem hormônios.
A ação do estrógeno difere. Sabe-se que :
* Estrogenos diferentes parecem exibir diferentes atividades em diferentes tecidos .
* Potência e especificidade de um estrógeno específico podem variar de tecido a tecido.
* Mulheres respondem diferentemente à ação do estrógeno em vários tecidos.
Assim, o acompanhamento da administração da TRH é fundamental.
Resultados precoces não devem ser esperados. A mudança fisiológica deve ser lenta, a fim de evitar-se efeitos colaterais , bem como sinais e sintomas ( aumento do peso, irritabilidade etc...) indesejados, levando a uma desistência precoce.
O uso de agentes hormonais sem a devida orientação médica pode levar a distúrbios muito sérios. É importante assinalar que embora os sinais e sintomas sejam devidos a falta de hormônios, a TRH deve ser feita levando-se em consideração características de cada mulher e não de forma aleatória.
Consultar um ginecologista leva a uma melhor orientação.
Mesmo com reposição adequada, há possibilidade de efeitos indesejáveis, que poderão ser minimizados ou abolidos por orientação médica:
Os hormônios administrados por via oral, ou seja, ingeridos pela boca, podem levar a sintomas do aparelho digestivo indesejáveis como: náuseas, vômitos e dores no estômago. Também podem ocasionar aumento de peso localizado e dores nas mamas principalmente por retenção de água. Não é incomum o aparecimento de perdas sanguíneas semelhantes a menstruações. Alguns hormônios também podem alterar as reações psíquicas com o aparecimento de insônia, irritabilidade e depressão.
Os hormônios administrados por via trans-dérmica, ou seja, os chamados adesivos apresentam vantagens e desvantagens, como as outras vias. Dentre as desvantagens em um número considerável de mulheres, observa-se reações irritativas da pele devido ao álcool do adesivo.
Resumindo as formas de administração de hormônios temos:
oral;
transdérmica com adesivos ou gel;
implante subcutâneo - tem duração de seis meses e são colocados debaixo da pele ;
vaginal
As contra indicações da TRH devem ser discutidas individualmente. Algumas situações são consideradas importantes para análise em conjunto.São elas : história recente de infarto do miocardio, hipertensão arterial grave, câncer de mama (hormônio dependente) e câncer do útero prévio.
Assim verifica-se mais uma vez a necessidade de ter seu caso estudado, discutido e orientado por um médico.
Pesquisa genética em câncer ginecológico
PESQUISA GENÉTICA EM CÂNCER GINECOLÓGICO
Câncer é uma das principais causa de morte em São Paulo. No Brasil responde por 13% de todas as mortes. Nos Estados Unidos uma mulher tem 12.5%, ou 1 entre 8, risco de desenvolver câncer de mama no decorrer de sua vida. Na faixa dos 20 anos, a probabilidade de desenvolver o câncer da mama nos próximos 10 anos é 1 entre 2,500. Aos 30, esta possibilidade aumenta para 1 entre 250 nos próximos 10 anos. Aos 40, há uma 1 entre 67 chances de uma mulher desenvolver câncer de mama durante os próximos 10 anos. Na faixa etária de 50 a 60 anos, a chance é de 1 entre 30. Entre os 60 e 70 anos a chance é de 1 em 29.
É a segunda causa de morte para mulheres com câncer. Anualmente cerca de 180.000 mulheres americanas têm conhecimento que portam a doença.
Há possibilidade de através de um teste genético, a pessoa saber se tem risco maior de ter câncer de mama hereditário.
Porém, há fatores que devem ser considerados antes de fazer o teste.
O risco de câncer de mama é maior em mulheres cujos parentes consangüíneos de primeiro grau têm história da doença. Uma mulher com história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau (a mãe, irmã, ou filha) tem aproximadamente o dobro do risco, e tendo dois parentes de primeiro-grau o risco dobra. Embora o risco exato não seja conhecido, as mulheres com uma história familiar de câncer de mama em parentes masculinos, também têm um risco aumentado de câncer de mama.
Porém, sabe-se que 90% de mulheres que desenvolvem câncer de mama não têm uma história familiar da doença.
Câncer é uma doença genética causada por mutações do ADN, (ácido desoxi ribonucléico), em um processo evolutivo chamado carcinogênese. A somatória destas mutações leva a mudanças qualitativas e quantitativas nos genes e proteínas sintetizadas, que no final das contas definem o fenótipo (o tipo) maligno. A comparação dos perfis de expressão de células cancerosas com os correspondentes das células normais conduz a possibilidade de identificar marcadores tumorais que poderão ser usados para detecção precoce de tumores.
Um passo fundamental para o conceito do perfil de expressão é a identificação e seqüenciamento de todos os genes expressos em tumores e correspondentes tecidos normais.
Os cânceres de mama podem ser considerados em três categorias:
1 - ESPORÁDICOS:
Um caso de câncer de mama sem outra história familiar através de duas gerações, incluindo irmãs, pais, tios, tias e avós paternos e maternos.
2 - CÂNCER DE MAMA FAMILIAR:
Um caso de câncer de mama em uma família com um ou mais caso no primeiro ou segundo grau que não caem dentro da definição do câncer de mama hereditário.
3 - CÂNCER DE MAMA HEREDITÁRIO (CMH):
CMH caracteriza-se por uma idade precoce do inicio do câncer da mama (média aos 45 anos), bilateralidade excessiva, freqüência aumentada de cânceres primários múltiplos como os de ovário e mama e um padrão de herança autossômica dominante para suscetibilidade o câncer.
Os tipos de cânceres predominantes na CMH são os de ovário e mama. São geneticamente heterogêneos e estão associados aos genes BRCA1(BR east CA ncer) e BRCA2. O risco de desenvolver câncer de mama durante a vida nos portadores de BRCA1 e BRCA2 é de 85 %, enquanto que o risco para câncer de ovário para os portadores de BRCA1 seja estimado em 40 a 60 %. As mutações no gene BRCA1 não parecem aumentar o risco de câncer de mama masculino. Estima-se que a proporção de casos de câncer de mama na população geral devido ao BRCA1 é de 5.3 % antes dos 40 anos, 2.3 % entre os 40 e 49 anos e 1.1 % na idade de 50 aos 70 anos. As estimativas correspondentes para câncer de ovário são de 5.7, 4.6 3 2.1 % respectivamente. O gene BRCA1 e o BRCA2 estão ligados aos cromossomos 17 q e 13, respectivamente.
História familiar importante pressupõe:
Dois ou mais membros da família próximos que tiveram câncer de mama e/ou ovário e o câncer de mama na família tenha sido diagnosticado antes dos 50 anos.
Membro da família próximo pode ser:
mãe
irmã
avós (paterna ou materna)
irmã da mãe
irmã do pai
Com a história familiar pode-se estabelecer o risco de se ter câncer de mama e/ou ovário. Mesmo com uma história importante de casos de câncer, não significa que seja claro a possibilidade de se ter um câncer. Ela serve de orientação para decidir em se realizar ou não os testes genéticos relativos a esses cânceres.
Também pode ser o pai, irmão ou tio ainda que o câncer de mama seja raro no homem. Homens com BRCA2 alterados têm maior possibilidade de desenvolver câncer de mama. Os que têm ambos os genes alterados apresentam risco maior para o câncer de próstata.
É preciso deixar claro que esses testes podem demorar semanas e até meses para ficarem prontos.
O custo do teste genético é alto e ainda não estão cobertos pelos seguros de saúde e convênios. Vale a pena indagar as companhias se podem ser feitos sem ônus para o paciente. Seu custo aproximado, no Brasil, em hospitais como o Albert Einstein, é de R$ 1.500,00 para o primeiro membro da família, que requer um estudo mais completo do ADN. Identificada a mutação genética (BRCA1 ou 2), os outros membros pagarão menos desde que a pesquisa nestes seja somente para a mutação já descoberta.
É importante assinalar aspectos que devam ser levados em consideração quando se submete a esse teste.
1º - LIMITAÇÕES DO TESTE
Não é um teste cuja resposta é: sim ou não. O achado da mutação no BRCA1 ou BRCA2 prediz risco aumentado, mas não se o câncer aparecerá e quando isso acontecerá.
Acredita-se que, no futuro, os genes mutantes poderão ser reparados e assim usados para evitar doença nas pessoas que os carregam.
2º - LIDANDO COM O RISCO DE CÂNCER
Os que tiveram o teste positivo devem saber que, há procedimentos que ajudarão a reduzir esses riscos:
Realizar exames de rotina tais como mamografia, ultra-som das mamas e dos ovários, de acordo com a orientação médica, com maior freqüência.
Cirurgia profilática = remoção da mama ou ovário sadio. Não há certeza que tal procedimento evite o câncer, desde que tecido residual nas mamas ou células dos ovários podem permanecer no organismo.
Participar de protocolos experimentais que poderão mudar a dieta, diminuir ingestão de álcool ou utilizar drogas que teoricamente reduzam o perigo de tais cânceres.
3º - VANTAGENS DO TESTE
- Escolher perfil do médico e de estilo de vida
- Descobrir que não tem gene mutante
- Lidar com o risco do câncer
- Decidir em fazer ou não a cirurgia profilática
- Contribuir para pesquisa.
4º - DESVANTAGENS DO TESTE
- Saber que não há forma de reduzir o risco de desenvolver o câncer
- Ausência de segurança na privacidade do teste.
- Poderá haver discriminação por parte das empresas de seguros de saúde, seguros de vida ou de emprego.
- Dificuldade de lidar com a idéia de ter um gene alterado que poderá resultar no câncer
- Teste negativo poderá dar a falsa sensação de segurança em não ter mais risco de desenvolver o câncer, levando ao relaxamento na realização dos exames periódicos.
Algumas considerações devem ser discutidas com seu onco-ginecologista “antes” de realizar os testes, tais como:
Quais são as chances de estar ocorrendo uma alteração genética no câncer em minha família?
Quais são as minhas chances de ter um gene alterado?
Além dos genes BRCA1 e BRCA2 quais são os outros fatores de risco para câncer de mama e de ovário?
Qual o significado de um resultado positivo?
Qual o significado de um resultado negativo?
Quais são as minhas razões para querer ser testada?
Considerações para discutir com a família:
Deve-se discutir tais resultados com o companheiro, pais, crianças e outros familiares? Como lidar com as reações daqueles que estiverem com a possibilidade de terem essas alterações?
Estarão os filhos aptos a lidar com a informação de um gene alterado na família que, no futuro, poderá alterar a saúde deles?
Assinala-se também que, não encontradas mutações nos genes já conhecidos, BRCA1 e BRCA2, em uma família com história familiar de câncer de mama, pode estar implicado um gene, ainda não descoberto, por exemplo, BRCA3, de modo que ainda há muito a se pesquisar e descobrir nessa área.
Enfatiza-se que o fato de uma mulher não ter teste indicativo de gene alterado, não a exclui de ter um câncer de mama. Cairá na probabilidade padrão de cerca de 10 % entre a população feminina em geral, como também as que têm mutação genética comprovada tem uma chance bem maior, em torno de 80 % de desenvolver risco de câncer de mama.
Para aquelas que tiveram o teste realizado após os 25 anos e antes dos 40 anos recomenda-se a realização, a partir de então, de mamografia anual.
Também pela possibilidade de câncer de ovário em mulheres com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, aconselha-se a, após a prole definida e em torno dos 40 anos, que se faça a retirada dos ovários.
Há indicação também de uso de medicação que diminua o risco do câncer de mama (tamoxifeno e raloxifeno). As mesmas poderão diminuir a porcentagem de risco para 40 % ao invés dos 80 %.
Exercícios físicos e dieta pobre em gordura também são importantes condutas a serem recomendadas.
Por fim recomenda-se, para as que tiverem dificuldade de conviverem com a idéia de um gene alterado, um acompanhamento psicológico.
Câncer é uma das principais causa de morte em São Paulo. No Brasil responde por 13% de todas as mortes. Nos Estados Unidos uma mulher tem 12.5%, ou 1 entre 8, risco de desenvolver câncer de mama no decorrer de sua vida. Na faixa dos 20 anos, a probabilidade de desenvolver o câncer da mama nos próximos 10 anos é 1 entre 2,500. Aos 30, esta possibilidade aumenta para 1 entre 250 nos próximos 10 anos. Aos 40, há uma 1 entre 67 chances de uma mulher desenvolver câncer de mama durante os próximos 10 anos. Na faixa etária de 50 a 60 anos, a chance é de 1 entre 30. Entre os 60 e 70 anos a chance é de 1 em 29.
É a segunda causa de morte para mulheres com câncer. Anualmente cerca de 180.000 mulheres americanas têm conhecimento que portam a doença.
Há possibilidade de através de um teste genético, a pessoa saber se tem risco maior de ter câncer de mama hereditário.
Porém, há fatores que devem ser considerados antes de fazer o teste.
O risco de câncer de mama é maior em mulheres cujos parentes consangüíneos de primeiro grau têm história da doença. Uma mulher com história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau (a mãe, irmã, ou filha) tem aproximadamente o dobro do risco, e tendo dois parentes de primeiro-grau o risco dobra. Embora o risco exato não seja conhecido, as mulheres com uma história familiar de câncer de mama em parentes masculinos, também têm um risco aumentado de câncer de mama.
Porém, sabe-se que 90% de mulheres que desenvolvem câncer de mama não têm uma história familiar da doença.
Câncer é uma doença genética causada por mutações do ADN, (ácido desoxi ribonucléico), em um processo evolutivo chamado carcinogênese. A somatória destas mutações leva a mudanças qualitativas e quantitativas nos genes e proteínas sintetizadas, que no final das contas definem o fenótipo (o tipo) maligno. A comparação dos perfis de expressão de células cancerosas com os correspondentes das células normais conduz a possibilidade de identificar marcadores tumorais que poderão ser usados para detecção precoce de tumores.
Um passo fundamental para o conceito do perfil de expressão é a identificação e seqüenciamento de todos os genes expressos em tumores e correspondentes tecidos normais.
Os cânceres de mama podem ser considerados em três categorias:
1 - ESPORÁDICOS:
Um caso de câncer de mama sem outra história familiar através de duas gerações, incluindo irmãs, pais, tios, tias e avós paternos e maternos.
2 - CÂNCER DE MAMA FAMILIAR:
Um caso de câncer de mama em uma família com um ou mais caso no primeiro ou segundo grau que não caem dentro da definição do câncer de mama hereditário.
3 - CÂNCER DE MAMA HEREDITÁRIO (CMH):
CMH caracteriza-se por uma idade precoce do inicio do câncer da mama (média aos 45 anos), bilateralidade excessiva, freqüência aumentada de cânceres primários múltiplos como os de ovário e mama e um padrão de herança autossômica dominante para suscetibilidade o câncer.
Os tipos de cânceres predominantes na CMH são os de ovário e mama. São geneticamente heterogêneos e estão associados aos genes BRCA1(BR east CA ncer) e BRCA2. O risco de desenvolver câncer de mama durante a vida nos portadores de BRCA1 e BRCA2 é de 85 %, enquanto que o risco para câncer de ovário para os portadores de BRCA1 seja estimado em 40 a 60 %. As mutações no gene BRCA1 não parecem aumentar o risco de câncer de mama masculino. Estima-se que a proporção de casos de câncer de mama na população geral devido ao BRCA1 é de 5.3 % antes dos 40 anos, 2.3 % entre os 40 e 49 anos e 1.1 % na idade de 50 aos 70 anos. As estimativas correspondentes para câncer de ovário são de 5.7, 4.6 3 2.1 % respectivamente. O gene BRCA1 e o BRCA2 estão ligados aos cromossomos 17 q e 13, respectivamente.
História familiar importante pressupõe:
Dois ou mais membros da família próximos que tiveram câncer de mama e/ou ovário e o câncer de mama na família tenha sido diagnosticado antes dos 50 anos.
Membro da família próximo pode ser:
mãe
irmã
avós (paterna ou materna)
irmã da mãe
irmã do pai
Com a história familiar pode-se estabelecer o risco de se ter câncer de mama e/ou ovário. Mesmo com uma história importante de casos de câncer, não significa que seja claro a possibilidade de se ter um câncer. Ela serve de orientação para decidir em se realizar ou não os testes genéticos relativos a esses cânceres.
Também pode ser o pai, irmão ou tio ainda que o câncer de mama seja raro no homem. Homens com BRCA2 alterados têm maior possibilidade de desenvolver câncer de mama. Os que têm ambos os genes alterados apresentam risco maior para o câncer de próstata.
É preciso deixar claro que esses testes podem demorar semanas e até meses para ficarem prontos.
O custo do teste genético é alto e ainda não estão cobertos pelos seguros de saúde e convênios. Vale a pena indagar as companhias se podem ser feitos sem ônus para o paciente. Seu custo aproximado, no Brasil, em hospitais como o Albert Einstein, é de R$ 1.500,00 para o primeiro membro da família, que requer um estudo mais completo do ADN. Identificada a mutação genética (BRCA1 ou 2), os outros membros pagarão menos desde que a pesquisa nestes seja somente para a mutação já descoberta.
É importante assinalar aspectos que devam ser levados em consideração quando se submete a esse teste.
1º - LIMITAÇÕES DO TESTE
Não é um teste cuja resposta é: sim ou não. O achado da mutação no BRCA1 ou BRCA2 prediz risco aumentado, mas não se o câncer aparecerá e quando isso acontecerá.
Acredita-se que, no futuro, os genes mutantes poderão ser reparados e assim usados para evitar doença nas pessoas que os carregam.
2º - LIDANDO COM O RISCO DE CÂNCER
Os que tiveram o teste positivo devem saber que, há procedimentos que ajudarão a reduzir esses riscos:
Realizar exames de rotina tais como mamografia, ultra-som das mamas e dos ovários, de acordo com a orientação médica, com maior freqüência.
Cirurgia profilática = remoção da mama ou ovário sadio. Não há certeza que tal procedimento evite o câncer, desde que tecido residual nas mamas ou células dos ovários podem permanecer no organismo.
Participar de protocolos experimentais que poderão mudar a dieta, diminuir ingestão de álcool ou utilizar drogas que teoricamente reduzam o perigo de tais cânceres.
3º - VANTAGENS DO TESTE
- Escolher perfil do médico e de estilo de vida
- Descobrir que não tem gene mutante
- Lidar com o risco do câncer
- Decidir em fazer ou não a cirurgia profilática
- Contribuir para pesquisa.
4º - DESVANTAGENS DO TESTE
- Saber que não há forma de reduzir o risco de desenvolver o câncer
- Ausência de segurança na privacidade do teste.
- Poderá haver discriminação por parte das empresas de seguros de saúde, seguros de vida ou de emprego.
- Dificuldade de lidar com a idéia de ter um gene alterado que poderá resultar no câncer
- Teste negativo poderá dar a falsa sensação de segurança em não ter mais risco de desenvolver o câncer, levando ao relaxamento na realização dos exames periódicos.
Algumas considerações devem ser discutidas com seu onco-ginecologista “antes” de realizar os testes, tais como:
Quais são as chances de estar ocorrendo uma alteração genética no câncer em minha família?
Quais são as minhas chances de ter um gene alterado?
Além dos genes BRCA1 e BRCA2 quais são os outros fatores de risco para câncer de mama e de ovário?
Qual o significado de um resultado positivo?
Qual o significado de um resultado negativo?
Quais são as minhas razões para querer ser testada?
Considerações para discutir com a família:
Deve-se discutir tais resultados com o companheiro, pais, crianças e outros familiares? Como lidar com as reações daqueles que estiverem com a possibilidade de terem essas alterações?
Estarão os filhos aptos a lidar com a informação de um gene alterado na família que, no futuro, poderá alterar a saúde deles?
Assinala-se também que, não encontradas mutações nos genes já conhecidos, BRCA1 e BRCA2, em uma família com história familiar de câncer de mama, pode estar implicado um gene, ainda não descoberto, por exemplo, BRCA3, de modo que ainda há muito a se pesquisar e descobrir nessa área.
Enfatiza-se que o fato de uma mulher não ter teste indicativo de gene alterado, não a exclui de ter um câncer de mama. Cairá na probabilidade padrão de cerca de 10 % entre a população feminina em geral, como também as que têm mutação genética comprovada tem uma chance bem maior, em torno de 80 % de desenvolver risco de câncer de mama.
Para aquelas que tiveram o teste realizado após os 25 anos e antes dos 40 anos recomenda-se a realização, a partir de então, de mamografia anual.
Também pela possibilidade de câncer de ovário em mulheres com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, aconselha-se a, após a prole definida e em torno dos 40 anos, que se faça a retirada dos ovários.
Há indicação também de uso de medicação que diminua o risco do câncer de mama (tamoxifeno e raloxifeno). As mesmas poderão diminuir a porcentagem de risco para 40 % ao invés dos 80 %.
Exercícios físicos e dieta pobre em gordura também são importantes condutas a serem recomendadas.
Por fim recomenda-se, para as que tiverem dificuldade de conviverem com a idéia de um gene alterado, um acompanhamento psicológico.
Papiloma Vírus Humano
Papiloma Vírus Humano
O papiloma vírus humano - HPV - é associado com lesões benignas e malignas do trato ano-genital.
Mais de setenta diferentes tipos de papilomas vírus humanos já foram identificados. Essas viroses possuem um potencial variável de malignidade e também uma preferência por alguns tecidos do organismo como exemplo os tecidos genitais. O DNA dos tipos 06 e 11 de papiloma vírus humano são comumente achados nas verrugas genitais e também são chamados de "Condiloma Acuminado".
Os papilomas vírus tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45 e 56 são considerados de alto risco para malignidade do ânus e dos genitais. Os HPV 01 e 02 são achados nas verrugas comuns. Já os tipos 05 e 08 estão associados com câncer de pele em pacientes possuidores de uma doença de pele hereditária rara chamada de Epidermo Displasia Verruciforme.
As verrugas cutâneas dos pés e das mãos ocorrem em todos os grupos etários, ou seja, em todas as idades, porém, com mais alta incidência em crianças e adultos jovens. A prevalência das verrugas cutâneas diminue após a adolescência, principalmente devido ao desenvolvimento da imunidade daquele que hospeda o vírus. Estas infecções são usualmente benignas e raramente requerem atenção médica.
As infecções genitais por papiloma vírus são comumente transmissíveis através de contato sexual com a prevalência variando de 10 a 50% em mulheres sexualmente ativas. Atualmente essa incidência está aumentando, atingindo cerca de 50% das adolescentes.
Por não ser o papiloma vírus humano genital uma infecção de comunicação obrigatória aos centros de controle de doenças, estimativas confiáveis de sua incidência ainda são difíceis de obter, entretanto o número de casos parece estar aumentando. Nos Estados Unidos o Centro para Prevenção e Controle de Doenças estimava que em 1990, o número de novos casos diagnosticados estaria em torno de um milhão, comparado com pouco mais de duzentos mil casos em 1966. No Brasil, utilizando-se modernos métodos de diagnósticos (Hibridização molecular), estima-se que cerca de 36% das mulheres apresentam o DNA do vírus, sem sinais da infecção.
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico se faz clinicamente através do exame de Papanicolaou, de colposcopia e pela biópsia quando realizada.
A colposcopia utiliza lentes de aumento para melhor visibilizar as alterações obtidas na superfície do colo do útero, vagina, vulva e pênis, após o uso de substâncias químicas inócuas ( ácido acético e solução de iodo).
Na colposcopia o especialista pode encontrar 04 aspectos:
1. Condiloma acuminado visível a olho nu. Pode se estender a todo colo do útero e é múltiplo.
2. Condiloma espiculado não é visto a olho nu.
3. Condiloma plano visível após o uso do ácido acético.
4. Condilomatose cérvico-vaginal que é comumente vista na vagina.
PREVENÇÃO:
O uso de preservativos é o caminho mais lógico para prevenir infecções sexualmente transmissíveis (AIDS, SÍFILIS, GONORRÉIA, etc...). Também o papiloma vírus pode ser prevenido pelo seu uso, embora haja a hipótese de transmissão de lesões por contato em regiões não protegidas pelo preservativo.
TRATAMENTO:
Embora não haja cura para a infecção pelo HPV, as verrugas e o crescimento de células anormais que essas viroses causam podem ser removidas ou destruídas por:
Crioterapia: cauterização por congelamento com pobres resultados.
Cauterização elétrica ou por aquecimento: com melhores resultados, porém com efeitos colaterais mais sensíveis: maior fibrose, perda de pelos e coloração de pele.
Cauterização a laser: dispendiosa.
Produtos químicos: Podofilina a 25% em solução oleosa. Aplica-se nas lesões e avalia-se semanalmente. O resultado é incerto com baixos percentuais de cura. Efeitos colaterais importantes como neurotoxicidade, hipertemia, ulcerações vaginais, mielotoxicidade. Na gestação é contra indicado, pois pode provocar efeitos teratogênicos (má formação do feto).
Ácido Tricloracético na concentração de 70% a 85%. São feitas aplicações direta e somente nas lesões até o desaparecimento das mesmas. Causam menos efeitos colaterais e com isso pode ser usada mais extensamente.
Fluoruracil (creme). Inibe a produção de DNA e RNA. Não pode ser usado na gestação. Usa-se uma vez por semana durante 8 a 10 semanas. Produz vulvite intensa e ulceração vaginal. Seu emprego é restritoa casos específicos.
Agentes que estimulam a imunidade: Interferon e outros. São de alto custo e por isso menos utilizados.
Cirurgia: Utilizada na falta do tratamento medicamentoso e nas lesões extensas ou mais malignas, com a possível ressecção do colo do útero ou de áreas extensas da vulva e/ou vagina.
Em mais 90% de mulheres com câncer de colo do útero, o DNA de papiloma vírus do tipo alto risco pode ser detectado por um método de laboratório simples, chamado hoje de hibridização do DNA. O papiloma vírus também está ligado a maioria dos tumores ano-genitais incluindo: pênis, vulva, vagina e cânceres do ânus. Ainda que os cânceres de colo do útero estejam com sua prevalência diminuindo nos Estados Unidos, é ainda causa de maior malignidade nos países em desenvolvimento. Para se ter uma idéia, acredita-se que cerca de quinhentos mil novos casos ocorram em todo o mundo por ano.
O câncer de colo do útero parece desenvolver-se gradualmente com o tempo.Inicia-se com as lesões precursoras ou chamadas neoplasias intraepiteliais cervicais, as antigas displasias do colo do útero.
O período de latência ou aquele entre o início da infecção e o aparecimento do câncer invasor, pode variar até dez anos.
Nos Estados Unidos o custo para se realizar o exame de papanicolau rotineiramente é em torno de dez milhões de dólares/ano. Em países em desenvolvimento, esse custo pode atingir cerca de trinta milhões de dólares/ano.
Tratando-se de uma doença sexualmente transmissível, o urologista e o ginecologista oncologista têm um papel importante no diagnóstico e prevenção desta doença quando transmitida pelo homem. Os urologistas geralmente tratam as verrugas genitais exofíticas no homem, os chamados condiloma acuminados que se apresentam moles, pediculados ou com uma base alargada. Raramente ocorre antes da puberdade. Aparecem no prepúcio, na glande e no meato do pênis. Cinco por cento dos casos envolvem a uretra. O papiloma vírus também foi detectado no esperma humano e no líquido seminal. Esperma infectado tem como resultado diminuição da motilidade do espermatozóide. As mudanças pré-malignas devido a infecção pelo papiloma vírus no pênis são mais difíceis de detectar do que as verrugas comuns. Não há ainda um teste confiável do tipo papanicolau a ser realizado no homem.
A prevalência de carcinoma de colo do útero em todo o mundo é paralela a prevalência dos cânceres do pênis.Parceiros de pacientes com câncer de colo do útero têm aproximadamente três vezes maior risco de desenvolverem câncer do pênis. No homem é importante salientar a contaminação homo e bissexual. DNA do papiloma vírus dos tipos de alto risco podem ser detectados em 31 até 63% dos cânceres do pênis, nas neoplasias intraepiteliais do pênis.
O papiloma vírus humano - HPV - é associado com lesões benignas e malignas do trato ano-genital.
Mais de setenta diferentes tipos de papilomas vírus humanos já foram identificados. Essas viroses possuem um potencial variável de malignidade e também uma preferência por alguns tecidos do organismo como exemplo os tecidos genitais. O DNA dos tipos 06 e 11 de papiloma vírus humano são comumente achados nas verrugas genitais e também são chamados de "Condiloma Acuminado".
Os papilomas vírus tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45 e 56 são considerados de alto risco para malignidade do ânus e dos genitais. Os HPV 01 e 02 são achados nas verrugas comuns. Já os tipos 05 e 08 estão associados com câncer de pele em pacientes possuidores de uma doença de pele hereditária rara chamada de Epidermo Displasia Verruciforme.
As verrugas cutâneas dos pés e das mãos ocorrem em todos os grupos etários, ou seja, em todas as idades, porém, com mais alta incidência em crianças e adultos jovens. A prevalência das verrugas cutâneas diminue após a adolescência, principalmente devido ao desenvolvimento da imunidade daquele que hospeda o vírus. Estas infecções são usualmente benignas e raramente requerem atenção médica.
As infecções genitais por papiloma vírus são comumente transmissíveis através de contato sexual com a prevalência variando de 10 a 50% em mulheres sexualmente ativas. Atualmente essa incidência está aumentando, atingindo cerca de 50% das adolescentes.
Por não ser o papiloma vírus humano genital uma infecção de comunicação obrigatória aos centros de controle de doenças, estimativas confiáveis de sua incidência ainda são difíceis de obter, entretanto o número de casos parece estar aumentando. Nos Estados Unidos o Centro para Prevenção e Controle de Doenças estimava que em 1990, o número de novos casos diagnosticados estaria em torno de um milhão, comparado com pouco mais de duzentos mil casos em 1966. No Brasil, utilizando-se modernos métodos de diagnósticos (Hibridização molecular), estima-se que cerca de 36% das mulheres apresentam o DNA do vírus, sem sinais da infecção.
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico se faz clinicamente através do exame de Papanicolaou, de colposcopia e pela biópsia quando realizada.
A colposcopia utiliza lentes de aumento para melhor visibilizar as alterações obtidas na superfície do colo do útero, vagina, vulva e pênis, após o uso de substâncias químicas inócuas ( ácido acético e solução de iodo).
Na colposcopia o especialista pode encontrar 04 aspectos:
1. Condiloma acuminado visível a olho nu. Pode se estender a todo colo do útero e é múltiplo.
2. Condiloma espiculado não é visto a olho nu.
3. Condiloma plano visível após o uso do ácido acético.
4. Condilomatose cérvico-vaginal que é comumente vista na vagina.
PREVENÇÃO:
O uso de preservativos é o caminho mais lógico para prevenir infecções sexualmente transmissíveis (AIDS, SÍFILIS, GONORRÉIA, etc...). Também o papiloma vírus pode ser prevenido pelo seu uso, embora haja a hipótese de transmissão de lesões por contato em regiões não protegidas pelo preservativo.
TRATAMENTO:
Embora não haja cura para a infecção pelo HPV, as verrugas e o crescimento de células anormais que essas viroses causam podem ser removidas ou destruídas por:
Crioterapia: cauterização por congelamento com pobres resultados.
Cauterização elétrica ou por aquecimento: com melhores resultados, porém com efeitos colaterais mais sensíveis: maior fibrose, perda de pelos e coloração de pele.
Cauterização a laser: dispendiosa.
Produtos químicos: Podofilina a 25% em solução oleosa. Aplica-se nas lesões e avalia-se semanalmente. O resultado é incerto com baixos percentuais de cura. Efeitos colaterais importantes como neurotoxicidade, hipertemia, ulcerações vaginais, mielotoxicidade. Na gestação é contra indicado, pois pode provocar efeitos teratogênicos (má formação do feto).
Ácido Tricloracético na concentração de 70% a 85%. São feitas aplicações direta e somente nas lesões até o desaparecimento das mesmas. Causam menos efeitos colaterais e com isso pode ser usada mais extensamente.
Fluoruracil (creme). Inibe a produção de DNA e RNA. Não pode ser usado na gestação. Usa-se uma vez por semana durante 8 a 10 semanas. Produz vulvite intensa e ulceração vaginal. Seu emprego é restritoa casos específicos.
Agentes que estimulam a imunidade: Interferon e outros. São de alto custo e por isso menos utilizados.
Cirurgia: Utilizada na falta do tratamento medicamentoso e nas lesões extensas ou mais malignas, com a possível ressecção do colo do útero ou de áreas extensas da vulva e/ou vagina.
Em mais 90% de mulheres com câncer de colo do útero, o DNA de papiloma vírus do tipo alto risco pode ser detectado por um método de laboratório simples, chamado hoje de hibridização do DNA. O papiloma vírus também está ligado a maioria dos tumores ano-genitais incluindo: pênis, vulva, vagina e cânceres do ânus. Ainda que os cânceres de colo do útero estejam com sua prevalência diminuindo nos Estados Unidos, é ainda causa de maior malignidade nos países em desenvolvimento. Para se ter uma idéia, acredita-se que cerca de quinhentos mil novos casos ocorram em todo o mundo por ano.
O câncer de colo do útero parece desenvolver-se gradualmente com o tempo.Inicia-se com as lesões precursoras ou chamadas neoplasias intraepiteliais cervicais, as antigas displasias do colo do útero.
O período de latência ou aquele entre o início da infecção e o aparecimento do câncer invasor, pode variar até dez anos.
Nos Estados Unidos o custo para se realizar o exame de papanicolau rotineiramente é em torno de dez milhões de dólares/ano. Em países em desenvolvimento, esse custo pode atingir cerca de trinta milhões de dólares/ano.
Tratando-se de uma doença sexualmente transmissível, o urologista e o ginecologista oncologista têm um papel importante no diagnóstico e prevenção desta doença quando transmitida pelo homem. Os urologistas geralmente tratam as verrugas genitais exofíticas no homem, os chamados condiloma acuminados que se apresentam moles, pediculados ou com uma base alargada. Raramente ocorre antes da puberdade. Aparecem no prepúcio, na glande e no meato do pênis. Cinco por cento dos casos envolvem a uretra. O papiloma vírus também foi detectado no esperma humano e no líquido seminal. Esperma infectado tem como resultado diminuição da motilidade do espermatozóide. As mudanças pré-malignas devido a infecção pelo papiloma vírus no pênis são mais difíceis de detectar do que as verrugas comuns. Não há ainda um teste confiável do tipo papanicolau a ser realizado no homem.
A prevalência de carcinoma de colo do útero em todo o mundo é paralela a prevalência dos cânceres do pênis.Parceiros de pacientes com câncer de colo do útero têm aproximadamente três vezes maior risco de desenvolverem câncer do pênis. No homem é importante salientar a contaminação homo e bissexual. DNA do papiloma vírus dos tipos de alto risco podem ser detectados em 31 até 63% dos cânceres do pênis, nas neoplasias intraepiteliais do pênis.
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