terça-feira, 30 de janeiro de 2007

Câncer de vagina

VAGINA

ANATOMIA

A vagina é um canal músculo membranoso com uma profundidade de mais ou menos onze centímetros obtidos na sua parede posterior. Na parede anterior, desde que o colo do útero está incorporado a ela, sua profundidade atinge cerca de 10 cm.O estudo da embriologia evidenciou que a vagina surge da fusão e canalização dos ductos de Müller com o seio urogenital.

Os tecidos que compõem a anatomia pélvica vaginal são:

a) Músculo Liso - as fibras musculares destes músculos estão em constante estado de atividade. Elas ajudam a manter o tônus vaginal e também respondem rapidamente às tensões aplicadas a eles. São inervadas através do sistema nervoso autônomo pelos seus arcos reflexos espinais químicos ou estímulos mecânicos com respostas involuntárias. O músculo liso também mostra contração rítmica.

b) Músculo Estriado - suas fibras respondem, também, rapidamente às tensões e ajudam na manutenção do tônus e equilíbrio, mas de uma forma voluntária.

c) Tecido Elástico - As fibras do tecido elástico estão dispostas em uma malha irregular a qual é especialmente proeminente em tecidos usualmente submetidos a uma tensão. O tecido elástico responde à tensão com estiramento, mas irão resistir a tais estiramentos por uma tendência natural de retornarem ao seu estado original. Estas fibras quantitativamente diminuem com a idade, porém, a extensão que isto está relacionado com hormônios ou que poderiam possivelmente regredir com a suplementação hormonal, não é atualmente conhecida. A diminuição no número de fibras elásticas com a idade da mulher possivelmente responde em parte pelas diferenças na média de recidiva pós-operatória da cistocele entre mulheres com uma história de menopausa já adiantada em contraste com aquelas mulheres ainda em fase reprodutiva.

d) Colágeno - as fibras colágenas estão dispostas também numa forma de uma rede entrelaçada, mas diferente das fibras do tecido elástico não são extensíveis. Entretanto são flexíveis permitindo movimentos em áreas onde a extensão não está sendo pretendida.

e) Propriedades especiais dos vasos sangüíneos pélvicos e perineais - existe grandes redes venosas dentro da pélvis capazes de considerável distensão venosa. Estas veias são na sua grande maioria não possuidoras de válvulas, de modo que o sangue pode fluir livremente em qualquer direção. O aquecimento dos tecidos que vão sofrer ereção (clitóris, bulbo cavernoso e etc), demonstra que grande parte do sangue envolvido no processo de ereção vem de fato da dilatação arteriolar e a congestão venosa coexistente, sendo provavelmente um fenômeno secundário.




LESÕES PRECURSORAS E MALIGNAS DA VAGINA

Ainda que a vagina, conforme exposto no âmbito da anatomia, seja um órgão de fácil acesso no exame ginecológico, infelizmente as doenças malignas não são diagnosticadas precocemente.

O câncer primitivo da vagina foi pela primeira vez descrito em 1877 por Cruveilhier.

A lesão precursora ou também chamada por neoplasia intraepitelial da vagina foi pela primeira vez descrita em 1933 por Hümmer.

O câncer primário da vagina é raro e representa 1% a 2% das lesões malignas da genitália.

No Brasil os dados histopatológicos indicam uma incidência de 2,3% entre as neoplasias do aparelho genital feminino.

Dentre os tumores benignos os pólipos fibroepiteliais, os leiomiomas e os fibromas são os que apresentam maior incidência, com baixo índice de recidiva pós remoção dos mesmos. São tumores que raramente dão sintomatologia e não têm potencial oncogênico. Mais recentemente procura-se chamar atenção para os condilomas da vagina ocasionados pelos papilomas vírus subtipos 6 e 8. Estes são de natureza benigna porém, devem ser tratados e seguidos colposcopicamente para prevenir lesões precursoras da vagina.

A classificação histopatológica das diferentes lesões benignas e malignas da vagina é abaixo definida.

1 - Adenose da vagina.



2 - Cistos vaginais

Inclusão epitelial

Cistos para mesonéfricos - mülleriano

Mesonéfrico

Urotelial

3 - Neoplasia intraepitelial

NIVA I (displasia leve)

NIVA II (displasia moderada)

NIVA III (displasia acentuada - carcinoma in situ)

4 - Neoplasias epiteliais malignas

a - carcinoma epidermóide

b - adenocarcinoma

5 - Neoplasias mesenquimais

Benignas:

Leiomioma, angioma.

Malignas:

Rabdomiossarcoma embrionário, tumor mesodérmico misto maligno.

6 - Melanoma

7 - Linfoma

8 - Carcinoma indiferenciado



NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA
Estas neoplasias assumem importância cada vez maior desde que, com a presença do papiloma vírus humano sua incidência tem aumentado significativamente nos últimos anos, como também têm feito um aumento da taxa de incidência de lesões precursoras e malignas em faixas etárias mais jovens.

Entre os fatores possíveis de estarem relacionados à sua incidência temos irritação por agentes químicos (duchas e medicamentos) , prolapso do colo uterino, cirurgias pregressas (neovaginas) e cauterizações. Todas estas causas ainda não foram exaustivamente estudadas a ponto de poder incriminá-las diretamente. Hoje, sabe-se que o fator mais importante para o advento da NIVA é o papiloma vírus humano, o mesmo vírus responsável pelas patologias do colo do útero e da vulva.

DIAGNÓSTICO

NIVA é usualmente assintomática. Seu diagnóstico é feito pela evidência de citologia anormal. Queixa de manchas de sangue pós-coito ou corrimento vaginal pode ocorrer. As lesões são mais freqüentes na parede posterior do terço superior da vagina. Podem ser simples ou multi focais.

O exame de Papanicolaou ou chamado esfregaço cérvico-vaginal, leva a hipótese da presença de atipias em seu resultado.

Todas as pacientes com lesões de colo do útero devem ser submetidas a um exame minucioso da vagina.

É importante assinalar que cerca de 60% das mulheres com NIVA III e 30% com NIVA II, apresentam neoplasia cervical pré invasiva ou invasiva.

As lesões precursoras são multifocais com maior incidência no terço superior da vagina. É raro diagnosticar-se esse tipo de lesão no terço inferior da mesma.

O diagnóstico pela colposcopia deve ser feito cuidadosamente tendo em vista a necessidade de se examinar toda a superfície da mesma, incluindo aquelas que ficam ocultas pelas lâminas do espéculo.

Nas pacientes pós histerectomias é importante avaliar a invaginação que a mucosa da vagina sofre pela sutura do fundo da mesma, após a retirada do útero.

A rugosidade desta região e do fundo da vagina deve ser aplainada pela abertura do espéculo a fim de permitir a completa inspeção.

O uso do ácido acético na proporção de 3 até 5%, deve ser feito nas paredes vaginais por cerca de 3 minutos para detectar as lesões aceto-brancas. Após o exame com ácido acético, aplica-se a solução iodada do lugol ou corante de Schiller. O tecido normal adquirirá a coloração amarronzada, enquanto as células do tumor não reterão o corante.

A aparência da neoplasia intraepitelial vaginal é semelhante aquela da neoplasia intraepitelial cervical, porém, após a aplicação do ácido acético, sua visibilização é mais sutil e menos facilmente detectada.

Também à semelhança com as neoplasias intra-epiteliais cervicais -NIC, o padrão vascular pode ficar caracterizado pela presença das figuras colposcópicas chamadas de ponteado e mosaico.

As alterações vasculares estão associadas com as neoplasias intraepiteliais vaginais de alto grau e também com os processos já neoplásicos mais tardios que se caracterizam por formas vasculares atípicas.

O diagnóstico se estabelece pela biópsia cuidadosa das áreas suspeitas após o exame colposcópico.

TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL DA VAGINA

Sendo neoplasia que se manifesta com lesões uni ou multicêntricas o tratamento pode ser conservador para as primeiras utilizando-se o laser de CO2, cuja atuação permite mapear a superfície e a profundidade a ser tratada evitando-se seqüelas tipo estenoses locais.

Na impossibilidade de utilizar tal método, recorre-se quimioterapia tópica com 5-fluoruracil a 5 %. As aplicações devem ser em dias alternados durante 6 semanas.

A remoção das lesões pode também ser realizada com bisturi de alta freqüência. O risco de tal procedimento está na dificuldade de avaliar a profundidade de ação do mesmo, advindo lesões intestinais ou vesicais.

Quando a doença é extensa e/ou multifocal aconselha-se a colpectomia (remoção das paredes vaginais) parcial ou total.

O uso da radioterapia intra cavitária é possível com bons índices de cura.

NEOPLASIA MALIGNA DA VAGINA

O carcinoma primário da vagina só pode ser diagnosticado como tal se for evidenciado ausência de lesões no colo e na vulva, bem como não ser essa lesão metástase de outros tumores. O diagnóstico de patologia maligna primária da vagina é feito se não houve nos últimos 10 anos presença de patologias malignas do colo e da vulva.
TABELA 1 - ESTADIAMENTO DO CÂNCER DA VAGINA - FIGO
(Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia).
ESTADIO    
SITUAÇÃO CLÍNICA
Intra-epitelial
I  
Limitado à parede da vagina 
II
Estende-se ao tecido sub-vaginal mas não a parede pélvica lateral 
III
Estende-se até a parede pélvica
IV

Estende-se além da pélvis verdadeira ou compromete a mucosa da bexiga ou reto(edema bolhoso não determina que o estádio é IV)

IV A
Envolvimento dos órgãos adjacentes
IV B
Envolvimento dos órgãos à distância.


Somente 15 a 20 % são tumores primários da vagina.

Clinicamente manifesta-se mais comumente pelo sangramento pós-coito (75 % das pacientes), seguido da disúria (dor à micção) e dor pélvica.

Seu diagnóstico só é possível com uma história clínica e um exame especular bem feito. Este se acompanha da colposcopia e o teste de Schiller (aplicação local de solução iodada = Lugol).

A citologia é falha possibilitando um diagnóstico em cerca de 20 % dos casos e, em casos de adenocarcinoma de células claras, por serem de crescimento submucoso, sua acurácia é praticamente nula.

TRATAMENTO DO CÂNCER INVASIVO
Depende de fatores como:

· Estádio clínico

· Tamanho

· Localização da lesão

· Presença ou ausência do útero e

· Radioterapia prévia ou não.

A drenagem linfática da vagina tem que ser levada em consideração, pois a radicalidade da cirurgia depende de seu conhecimento.


Figura 1: Drenagem linfática da vagina

O tratamento pode ser:

· Cirúrgico

· Radioterápico

· Quimioterápico e

· Associações.

ESTADIOS I e II

Tumores do terço superior da vagina devem ser tratados pela cirurgia de Wertheim-Meigs que consiste na histerectomia total, salpingectomia bilateral, ooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e remoção do terço superior da vagina coma margens cirúrgicas adequadas (cerca de no mínimo 1,5 cm de margem da lesão).

Tumores do terço inferior tem como tratamento cirúrgico a vulvocolpectomia parcial ou total com linfadenectomia ínguino-femoral bilateral.

Já os tumores do terço médio têm seu tratamento cirúrgico determinado pela proximidade com os terços adjacentes e daí o uso das técnicas acima descritas.

A radioterapia pode ser utilizada utilizando-se a braquiterapia na dose de 8.000 a 9.000cGy aplicada por cilindros vaginais.

A radiação externa emprega aparelhos que utilizam fótons de alta energia acima de 18Mev.

O campo preconizado envolve toda a região da vagina, o intróito e as cadeias linfáticas pélvicas, até a cadeia ilíaca comum.

A irradiação da região inguinal e femoral também deve ser avaliada até a dose de 6.500cGy.

ESTADIOS III E IV

O tratamento preconizado é a radioterapia exclusiva, reservando-se a cirurgia exenteradora pélvica para casos criteriosamente avaliados.



RECIDIVAS
São comuns mesmo em estádios precoces.

Estádio Local Distante
I 15 a 20 % 15 %
II 35 % 22 %
III 40 % 25 %
IV 60 % 30 %

Seu tratamento é precário. Ressecções tumorais cirúrgicas locais podem ser indicadas.

A quimioterapia ainda não mostrou resultados satisfatórios.



OUTROS TUMORES DA VAGINA
Tumores não embrionários:

· Rabdomiosarcoma embrionário

· Leiomiosarcoma

· Melanoma

Rabdomiosarcoma embrionário

É o tumor mais comum nas crianças. Foi também chamado de sarcoma botrióide.

Sua aparência macroscópica é de uma massa em forma de um pólipo, muitas vezes múltipla, semelhante a um cacho de uva.

O tratamento inicial consistia de histerectomia e vaginectomia totais.

Atualmente o uso de cirurgias menos agressivas é preconizado. Utiliza-se de preferência a quimioterapia para tumores embrionários da infância com resultados satisfatórios.

A radioterapia pode ser utilizada para diminuição de massas volumosas.

Leiomiosarcoma

São tumores raros na vagina. Aparecem na faixa etária acima dos 40 anos.

Sua sobrevida de 5 anos não ultrapassa 40 %. Quando associado a tumores müllerianos mistos, a sobrevida não atinge 20 %.

O tratamento consiste na excisão local.

Radioterapia e quimioterapia não mostram resultados satisfatórios.

Melanoma

São agressivos e pouco adequados a cirurgias radicais. A invasão linfática e sanguínea é bastante precoce.

A sobrevida de 5 anos não atinge 20 %.

O tratamento consiste em ressecções locais e radioterapia complementar.

Cirurgias radicais, como exenterações pélvicas, não mostraram melhora na sobrevida.

Um comentário:

croche da Anjinha disse...

Oi gostaria de saber sobre glandula de Bartolim,tenho uma e ja fas quase 5 anos e ela naum some,e o medico me disse q num tem rremedio pra faser ela sumir e de ves em quando ela inflama e doi muiiito,o que devo faser?tenho medo dela virar um cancer,pois é um cisto.
Janete Silva