Menopausa - Mitos e Fatos
É importante conceituar o termo menopausa. Para os profissionais de saúde que lidam com mulheres adultas, não há diferença quando se referem estar ocorrendo uma "mudança da vida" ou "climatério" ou ainda simplesmente "menopausa". Fundamentalmente o que está ocorrendo é a evolução normal.
Menopausa está associada com mudanças anatômicas, fisiológicas e psicológicas que frequentemente influenciam a sexualidade da mulher após a 4ª década.
O termo menopausa significa em grego a "parada do mês" ( mens=mês, pausis= parada).
O climatério tem início aproximadamente aos 40 anos enquanto a menopausa estabelece-se ao redor dos 50 anos.
Tem havido um aumento significante de mulheres que atingem essa fase e a ultrapassam, necessitando cada vez mais esclarecimento, a fim de não aumentar as angústias e possibilitar a atuação de medidas preventivas.
Há diferenças de sinais e sintomas na menopausa, devidas a fatores como, por exemplo, obesidade, fumo e história familiar.
Não há dúvida da necessidade de haver um grande esforço para esclarecer essas mulheres, a fim de não ficarem a mercê de conceitos errôneos e muitas vezes conflituosos, causando-lhes enormes desconfortos psicológicos e o que é pior, demora na procura de tratamento adequado.
Com o aumento da longevidade da mulher, e de sua participação ativa na sociedade, é importante que se esclareça a necessidade de buscar soluções que possibilitem mantê-la em condições de competitividade a vida. Além de acrescentar anos a vida da mulher é preciso acrescentar-lhe vida a esses anos.
A Terapia de Reposição Hormonal - TRH - hoje ocupa um lugar de destaque em medicina preventiva. Sua efetividade tem sido demonstrada no grande número de vidas salvas e aumento do nível de bem estar.
Atualmente , as conseqüências a longo prazo de perda de estrógeno são as que mais preocupam. Teorias atuais indicam que o estrógeno tem efeitos biológicos extraordinariamente complexos. Clinicamente, isto se traduz em uma variedade de ações em diversos tecidos . Sabe-se que o estrógeno afeta tecidos do esqueleto, urogenital, sistemas digestivos, cardiovasculares, oculares, e nervosos.
Terapia de reposição pode ser na forma de estrógeno só (terapia de reposição estrgênica - TRE ) ou estrógeno combinado com um progestinico (TRH). Estes regimes oferecem diferentes riscos e benefícios a longo e curto prazo para mulheres na menopausa. Como tal, uma abordagem judiciosa e individualizada do manuseio da menopausa é essencial.
Os ovários produzem principalmente 03 hormônios fundamentais: o estrogênio, a progesterona e o androgênio. Os androgênios, errôneamente rotulados como sendo hormônios só dos homens, são fundamentais para o desenvolvimento do ciclo menstrual, pois existe conversão dos mesmos através de mecanismos funcionais, para estrogênios.
As indicações de TRH compreendem terapêuticas consideradas após o aparecimento dos sintomas e as preventivas.
CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA DE ESTRÓGENO | ||||||
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CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA DE ESTRÓGENO
Sintomas ( precoces )
Rubores quentes
Insonia
Irritabilidade
Alterações Físicas
( Intermediárias )
Atrofia Vaginal
Incontinência Urinária de Stress
Atrofia da pele
Doenças ( tardias ) Osteoporose
Doença Cardio Vascular
Demência do tipo da Alzheimer
Entre as primeiras destacam-se as decorrentes dos:
Sintomas vasomotores:
Caracterizados pelas ondas de calor ou fogachos e suores frios na região superior do tronco. Ocorrem em cerca de 85% das mulheres como decorrência da queda dos níveis de estrogênio e podem persistir até um ano depois. Podem ser precedidos de sensação de angústia e dor de cabeça. No início são mais frequentes, tornando-se mais esporádicas com o tempo, podendo ser diárias, semanais ou mensais. São mais sentidas a noite, quando as mulheres acordam suando, tiram suas roupas e cobertores e em seguida vêm a sentir frio, buscando agasalho novamente. Há evidente alteração do sono o que leva a irritabilidade no dia seguinte. Alguns fatores desencadeiam e/ou intensificam tais sintomas como mudança súbita de clima, álcool, emotividade acentuada e alimentos que contenham cafeína. Quando não tratados os sintomas desaparecem com o tempo, sendo que muitas mulheres não necessitarão de TRH por mais de 03 a 05 anos, porém em algumas, os sintomas podem continuar além deste período.
Outra indicação sintomática importante relaciona-se com a atrofia urogenital e alterações mamárias.
A perda de estrógeno causa mudanças citológica, bacteriológica, e fisiológicas urogenitais.
Situação extremamente conflitante pois as mesmas chocam a mulher tanto do ponto de vista anatômico como psicológico. Estas alterações estão caracterizadas por:
Vulva :
- Sinais de perda da gordura na vulva, tornando-a mais plana e lisa, aumento do número de glândulas sebáceas, progressiva perda dos pelos pubianos que se tornam quebradiços, aparecimento de pequenas manchas vermelhas ou arroxeadas como se fossem pontos de varizes, que podem romper-se dando sangramento. O clitóris tende a aumentar em consequência do aumento do teor de androgênios
Mamas :
As mamas, ao contrário da vulva, ganham gordura ficando mais pesadas e caídas.
Vagina :
Ocorre perda da rugosidade e da elasticidade. Produz menos secreções com alteraçào da acidez local , facilitando o aparecimento de flora inepecífica, daí a possibilidade de : vaginite atrófica , dor ao coito ,corrimentos e coceiras. A uretra é facilmente irritada. Estas mudanças aumentam a probabilidade de trauma, infecção, e dor.
Útero :
Diminui de tamanho. A proporção colo / corpo retorna a metade. O colo sofre estenose ( estreitamento ) do canal.
O endométrio diminui de espessura e se atrofia porém, permanece com a capacidade de resposta aos hormônios da mulher e os administrados.
Trato urinário :
Há receptores de estrógenos ( RE ) na uretra e no trígono vesical daí, são denominados tecidos hormônios dependentes.
Com a queda nos níveis de estrógeno, os tecidos de sustentação da bexiga e uretra diminuem. Ocorre perda da elasticidade e atrofia de mucosas. Surge a incontinência urinária pois diminue a pressão existente dentro da uretra e o efeito da pressão abdominal sobre a uretra proximal.
A reposição estrógena pode melhorar estes sintomas significativamente em algumas mulheres.
Vários estudos indicam que administração de estrógeno pela via vaginal é muito mais efetiva para tratamento de mudanças atróficas.
Além dessas indicações para TRH sintomática, outras existem tais como:
aparecimento de sensação permanente de cansaço e desânimo.
ocorrência de palpitações ou batedeira no coração.
irritabilidade, mesmo na presença de boas condições de sono.
insônia e perda da sensação de bem estar, com mudanças significativas no comportamento pessoal e social, caracterizadas popularmente como sensação de "baixo astral".
aparecimento de dores nas juntas e nos músculos.
alterações da pele tais como: secura, enrugamento e descamação frequente.
As indicações preventivas são:
prevenção das fraturas ósseas devidas a osteoporose.
prevenção das doenças cardiovasculares
prevenção da doença de Alzheimer.
Assim, a TRH por longo período, pelo menos por sete anos, é recomendada para mulheres que apresentam risco elevado de fraturas osteoporóticas, baseado na medida da densidade óssea, avaliada pela densitometria óssea. Tal situação representa cerca de 25% das mulheres na menopausa
Ressalta-se que há muitas opções, não hormonais, para a prevenção e tratamento da osteoporose:
dieta;
exercício;
vitamina e
suplementação mineral
DIRETRIZES BÁSICAS PARA OSTEOPOROSE
TRATAMENTO / PREVENÇÃO
Ingestão de Calcio - 1200 mg/dia
Vitamina D 400 - 800 IU/dia para pacientes de alto risco
Manutenção regular do peso
Exercicios musculares de alongamento
Evitar fumo
TRH é o tratamento de primeira linha.
Estudos clínicos mostraram que o alendronato (Um composto biofosfonado que inibe a reabsorção óssea ) pode ser usado nas doses de 5 mg/dia para prevenção e 10 mg/dia para tratamento, aumenta significativamente massa óssea comparada com placebo ( substâncias inertes ) em vários locais de esqueleto, não considerando idade, raça , taxa de referência de modificação óssea, ou referência de densitometria óssea, como também , que êle reduz as taxas de fraturas vertebrais e não vertebrais.
Outras medicações parecem contribuir com a TRH , para a prevenção de perda óssea e redução do risco de fraturas.
O raloxifene, um Mediador Seletivo de Receptores de Estrógeno ( MSRE ), mostrou contribuir para diminuir o risco de fratura vertebral, em mulheres pós menopausa, em cerca de 50%. Nesses casos a administração suplementar de cálcio e vitamina D está recomendada.
Raloxifene é uma opção efetiva para a mulher com um útero intato desde que não estimula proliferação endometrial. Porém, há um risco aumentado para trombose venosa com raloxifene.
A perda de estrógeno também coloca as mulheres pós menopausadas em risco aumentado para perda de dentes e doença periodontal. Estudos evidenciaram uma diminuição significativa do risco dessas eventualidades em mulheres em TRH.
Outra característica fundamental da TRH, é a prevenção em cerca de 35%de doenças cardiovasculares ( DCV ) na mulher menopausada.
Sabe-se que na evidência de níveis hormonais adequados as mulheres apresentam risco quatro vezes menor que os homens de terem infarto do miocardio e/ou derrame cerebral. Aquelas que não fazem TRH passam a apresentar risco igual. A explicação para isso é que os estrogenos induzem mudanças no metabolismo dos lípides, proteínas, nos fatores hemostáticos, e nas atividades musculares cardíacas.
Os níveis crescentes de colesterol observados em mulheres posmenopausadas podem ser considerados , em parte, pelo risco aumentado de DCV.
Muitos estudos demonstraram que a Terapia de Reposição Estrógena ( TRE ) ou a TRH cíclica está associada com um risco reduzido de doença coronáriana em mulheres pós menopausa. Essa reduzida atinge cifras de 25% a 50% comparadas a mulheres que permanecem sem tratamento.
A maneira como o estrógeno exerce um efeito benéfico no sistema cardio vascular inclue está relacionada com os seguintes fatôres :
efeitos no metabolismo de lipoproteinas (fibrinogen) ,
efeitos na pressão sanguínea,
efeitos na sensibilidade a insulina,
efeitos corpóreos de distribuição da gordura e
o efeito protetor do estrógeno nos vasos sanguíneos.
A TRH e o Sistema Nervoso Central
Receptores de Estrogênio ( RE ) são abundantes no cérebro. O estrógeno desenvolve um papel em muitos processos de cérebro. Assim , é importante para adequada manutenção do fluxo sangüíneo cerebral, para utilização de glicose no cérebro, para manutenção da atividade sináptica ( relacionadas com funções dos nervos ) e do crescimento neuronal (regeneração de nervos ) como também nas funções complexas de reconhecimento.
Doença de Alzheimer e TRH.
Os efeitos benéficos em função do sistema nervoso central aparecem em relação a doença de Alzheimer ( D.A. ), causa principal de perda da independência e institucionalização e, é um tópico importatnte de saúde para mulheres.
Estudos evidenciaram que a idade do inicio da D.A. era significativamente tardia em mulheres que tinham tomado estrógeno comparada com aquelas que não tomaram sendo o risco relativo da doença significativamente reduzido, chegando a ser de 40 % a 60 %. A redução no risco de D.A. parece ser diretamente proporcional a duração do uso de estrógeno.
A Doença de Parkinson ( D.P.) e TRH.
A reposição de estrógeno tem evidenciado reduzir sintomas de D.P. e dosagem de levodopa
( medicação específica utilizada na D.P. )
Problemas de visão e TRH
Há correlação de incidência aumentada de condições que ameaçam a visão em mulheres pós menopausadas.
Degeneração macular idiopática, afeta as mulheres predominantemente acima dos 60 anos, por provável componente hormonal, pois os os sintomas tornam - se mais graves após o início da menopausa.
Degeneração macular relacionada com a idade , é uma das principais causas de cegueira nos Estados Unidos. Alguns estudos sugerem que uso de estrógeno possa reduzir sua incidência.
Como se pode observar pela leitura acima, existem várias formas de reposição dos hormônios, seja com estrogênios, progestagênios, androgênios e outras drogas que atuam como se fossem hormônios.
A ação do estrógeno difere. Sabe-se que :
* Estrogenos diferentes parecem exibir diferentes atividades em diferentes tecidos .
* Potência e especificidade de um estrógeno específico podem variar de tecido a tecido.
* Mulheres respondem diferentemente à ação do estrógeno em vários tecidos.
Assim, o acompanhamento da administração da TRH é fundamental.
Resultados precoces não devem ser esperados. A mudança fisiológica deve ser lenta, a fim de evitar-se efeitos colaterais , bem como sinais e sintomas ( aumento do peso, irritabilidade etc...) indesejados, levando a uma desistência precoce.
O uso de agentes hormonais sem a devida orientação médica pode levar a distúrbios muito sérios. É importante assinalar que embora os sinais e sintomas sejam devidos a falta de hormônios, a TRH deve ser feita levando-se em consideração características de cada mulher e não de forma aleatória.
Consultar um ginecologista leva a uma melhor orientação.
Mesmo com reposição adequada, há possibilidade de efeitos indesejáveis, que poderão ser minimizados ou abolidos por orientação médica:
Os hormônios administrados por via oral, ou seja, ingeridos pela boca, podem levar a sintomas do aparelho digestivo indesejáveis como: náuseas, vômitos e dores no estômago. Também podem ocasionar aumento de peso localizado e dores nas mamas principalmente por retenção de água. Não é incomum o aparecimento de perdas sanguíneas semelhantes a menstruações. Alguns hormônios também podem alterar as reações psíquicas com o aparecimento de insônia, irritabilidade e depressão.
Os hormônios administrados por via trans-dérmica, ou seja, os chamados adesivos apresentam vantagens e desvantagens, como as outras vias. Dentre as desvantagens em um número considerável de mulheres, observa-se reações irritativas da pele devido ao álcool do adesivo.
Resumindo as formas de administração de hormônios temos:
oral;
transdérmica com adesivos ou gel;
implante subcutâneo - tem duração de seis meses e são colocados debaixo da pele ;
vaginal
As contra indicações da TRH devem ser discutidas individualmente. Algumas situações são consideradas importantes para análise em conjunto.São elas : história recente de infarto do miocardio, hipertensão arterial grave, câncer de mama (hormônio dependente) e câncer do útero prévio.
Assim verifica-se mais uma vez a necessidade de ter seu caso estudado, discutido e orientado por um médico.
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