Câncer da Vulva
GENERALIDADES
Câncer da vulva é altamente curável quando diagnosticado precocemente. A sobrevida é dependente do estado patológico dos linfonodos da região inguinal. Assim, ausência de comprometimento significa sobrevida global de 5 anos livre de doença da ordem de 90%. Porém, havendo envolvimento linfonodal essa taxa é de 50% - 60% .Fatores de risco para metástase dos linfonodos são: avaliação clínica linfonodal, idade, grau de diferenciação, estádio, tamanho do tumor, profundidade de invasão estromal e presença capilar-linfática. Aproximadamente 30% de pacientes operáveis têm disseminação linfonodal, evidenciando a necessidade de diagnósticos mais precoces.
No entanto, a análise multifatorial de fatores de risco no carcinoma escamoso da vulva demonstra que o estado dos linfonodos e diâmetro da lesão primária, quando considerados juntos, são as únicas variáveis associadas com o prognóstico.
Pacientes com linfonodos inguinais não comprometidos e lesões não maiores que 2 cm tiveram uma sobrevida a 5 anos de 98 %, enquanto que aqueles com qualquer tamanho mas com 3 ou mais linfonodos unilaterais ou 2 ou mais bilaterais, tiveram uma taxa de sobrevida a 5 anos de 29%.
Câncer de vulva é, principalmente, uma doença de faixa etária elevada, acima dos 60 anos, porém tem sido observado em mulheres na pré-menopausa. Geralmente é o carcinoma de células escamosas ou o chamado carcinoma espino celular (C.E.C.), embora outros tipos histológicos podem acontecer, tais como: melanoma, carcinoma baso-celular, sarcoma e adeno-carcinomas.
Em muitos casos, o desenvolvimento de câncer vulvar é precedido por condiloma ou displasias. Atualmente sabe-se que o papilomavírus humano (HPV) é um dos fatores etiológicos de carcinomas em área genitais. O local mais comum de envolvimento é o grande lábio (aproximadamente 50% de casos). O lábio menor responde por 15%-20% de casos. O clitóris e as glândulas de Bartholin são menos envolvidos.
A disseminação de tal tumor é influenciada pela histologia. Lesões bem-diferenciadas tendem a disseminar ao longo da superfície com invasão mínima, já lesões anaplásicas levam a invasão profunda. A disseminação além da vulva se faz para órgãos adjacentes como a vagina, uretra, e ânus, ou pela via linfática para os linfonodos inguinais e femorais e daí para os linfonodos pélvicos. A disseminação hematogênica (via sanguínea) é rara.
ANATOMIA
A figura 1 mostra a complexidade anatômica da região e sua relação com áreas adjacentes.
FIGURA 1: Anatomia Vulva
Faz parte da vulva, o monte de Vênus que é a parte superior da mesma situada sobre o osso púbis. É coberto de pelos. Os lábios maiores são pigmentados, cobertos de pelos na face externa e na interna contêm glândulas sebáceas. Os lábios menores situam-se entre os maiores e unem-se na comissura posterior. Superiormente fundem-se, cobrindo o clitóris, formando o prepúcio e o frênulo e inferiormente formam a comissura posterior. As suas superfícies internas contêm glândulas sebáceas.
O clitóris é uma estrutura erétil formado por uma glande e um corpo. Os bulbos vestibulares estendem-se posteriormente a glande de cada lado da vagina. Cada bulbo é coberto pelo músculo bulbo-cavernoso e está aderido a fascia inferior do diafragma urogenital. O corpo do clitóris é formado por um par de corpos cavernosos que lateralmente se estendem para os ramos púbicos cobertos pelos músculos isquiocavernosos.
As glândulas de Bartholin, que podem originar um carcinoma, chamado de Adenocarcinoma da glândula de Bartholin, são duas entidades secretoras de muco, que drenam através de um ducto, que se abrem no vestíbulo vulvar de cada lado, no ângulo entre o hímen e o lábio menor correspondente.
A irrigação arterial vem da artéria pudenda interna, que aflora da pélvis ao redor da espinha isquiática. Na vulva cada artéria divide-se dando a artéria superficial do períneo que nutre os lábios, a artéria do bulbo, que supre o vestíbulo vulvar e o tecido erétil da vagina, a artéria do corpo cavernoso e a artéria dorsal do clitóris que supre o dorso do órgão e termina na glande.
O nervo principal vem do pudendo interno que tem suas fibras originadas no terceiro e quarto nervos sacrais.
Os linfáticos da vulva drenam principalmente para os linfonodos da região inguinal, que se situam ao longo do ligamento inguinal e da veia safena, em número de aproximadamente vinte. Situam-se acima das fascias lata e cribiforme e inferior a fascia superficial ou de Cramper. Abaixo da fascia cribiforme estão os linfonodos femorais.
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças da Vulva (International Society for the Study of Vulvar Disease – ISSVD), estas podem classificar-se histologicamente em:
Alterações epiteliais não neoplásicas de pele e mucosa:
Líquen Escleroso
Hiperplasia de células escamosas (antiga distrofia hipertrófica)
Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV)
TIPO ESCAMOSO
NIV I (antiga displasia ou atipia leve)
NIV II (antiga displasia ou atipia moderada)
NIV III (compreende a antiga displasia ou atipia grave e o Carcinoma In Situ -CIS)
TIPO NÃO ESCAMOSO
Doença de Paget da vulva
Melanoma in situ
Outras histologias (Carcinoma de Células Basais (CBC); Carcinoma Verrucoso; Sarcoma; Melanoma Maligno invasivo; Adenocarcinoma e Carcinoma da glândula de Bartholin).
Alterações não neoplásicas
I – Líquen Escleroso, também chamado por líquen escleroso e atrófico, craurose vulvar e atrofia senil ou vulvar, aparece na pós-menopausa, embora crianças e adolescentes podem ser afetadas. Nele a arquitetura vulvar é progressivamente destruída, com a fusão dos pequenos lábios aos maiores e posterior desaparecimento dos mesmos.
Tais lesões quando não misturadas com focos de hiperplasia atípica, não são consideradas pré-malignas.
A vulva se apresenta lisa e brilhante, branca e seca e, às vezes, vermelha pálida.
Há também destruição e desaparecimento de glândulas e anexos.
Prurido não é uma característica do início da lesão, porém pode aparecer mais tardiamente.
A terapia recomendada é o uso de testosterona tópica na forma de propionato a 2 %. Pode-se usar estrogênio e progesterona porém, a intensidade da resposta é menor do que com a testosterona. Corticóides estão atualmente sendo usados principalmente na forma de propionato de clobetasol a 0,05 %, com resultados importantes na redução das alterações tróficas e nas manifestações clínicas de prurido.
Recomenda-se uso de vestuário não apertado e roupas de baixo de algodão.
Excepcionalmente, quando medidas clínicas sistêmicas e/ou locais falham em diminuir sinais e sintomas, pode-se recorrer à cirurgia, realizando uma vulvectomia simples.
II – Hiperplasia de células escamosa, também chamada de leucoplasia, vulvite hiperplásica ou distrofia hiperplásica, não tem etiologia conhecida.
Admite-se relação com uso de desodorantes íntimos, cremes vaginais, roupas de náilon e/ou poliéster, bem como com produtos utilizados para lavagem de roupa.
Pode ocorrer a presença de atipia epitelial, caracterizada por alterações na estratificação do epitélio e na maturação das células. Figuras de mitose podem ser encontradas juntamente com desequilíbrio da relação núcleo citoplasmático e da cromatina nuclear.
Sua manifestação clínica ocorre com aparecimento de lesões pruriginosas, esbranquiçadas com ou sem relevo.
Seu tratamento consiste no uso de cremes com corticóides e antiinflamatórios quando necessário. O alivio da coceira é fundamental. Recorre-se ao uso, inclusive, de tranqüilizantes orais.
Importante frisar que essa patologia só tem seu diagnóstico confirmado por biópsia da lesão. Não há possibilidade do mesmo ser feito clinicamente. Daí a necessidade de se enfatizar o uso de tal procedimento com mais freqüência, desde que atraso no diagnóstico tem levado a desenvolvimento de cânceres e outras patologias.
Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV)
Segundo a ISSVD, caracteriza-se por crescimento anormal do epitélio vulvar. Ocorre distúrbio da maturação e agrupamentos celulares. Presença de figuras de mitose atípicas, hipercromatismo e pleomorfismo, são comuns.
A classificação depende do comprometimento da espessura do tecido decorrente das atipias celulares. Assim :
TIPO ESCAMOSO
As alterações epiteliais ocorrem:
NIV I – 1/3 da espessura do epitélio em sua porção inferior.
NIV II – 2/3 do epitélio está comprometido.
NIV III – alteração de todas a espessura epitelial.
A incidência das mesmas tem aumentado com o decorrer dos anos. Hoje a cifra atinge 55 % comparada com as formas invasivas.
Em relação à idade, sabe-se que 45 % das portadoras de NIV III, têm menos de 35 anos e que, cerca de 25 % são menores de 30 anos.
probabilidade de uma NIV III progredir para uma forma invasiva oscila entre 5 a 20 %.
O tempo médio para que isso ocorra, sem tratamento, é cerca de cinco anos, estando relacionado com a presença de mulheres imunodeprimidas.
Atualmente, sabe-se que 15 a 30 % das pacientes portadoras de NIV tem antecedente de infecção pelo papilomavírus humano.
Os subtipos do PVH (Papiloma Vírus Humano) mais relacionados são, 16, 18,31 e 42.
Também a concomitância de neoplasias intra-epiteliais cervicais e vulvares, sugere a mesma etiopatogenia. Porém, somente 30 a 50 % das portadoras de NIV apresentam NIC.
TIPO NÃO ESCAMOSO
Doença de Paget
A doença na vulva, à semelhança do que ocorre na mama, representa uma diferenciação incomum das células primitivas da epiderme.
Essas células primitivas, formam os queratinócitos escamoso, as glândulas écrinas , apócrinas e sebáceas.
A maioria das pacientes são brancas e estão na pós menopausa.
A doença resulta numa lesão eritematosa, com áreas de hiperqueratose , dando um aspecto de manchas na superfície.
Prurido e dor representam as queixas iniciais, às vezes antecipando o aparecimento da lesão em meses. É comumente confundida com infecção por Cândida.
Melanoma in situ
São tumores raríssimos. Sua origem, está demonstrada ocorrer a partir do nevus (mancha marrom ou azul escura da pele) juncional ou composto.
Localizam-se mais freqüentemente nos pequenos lábios. São hiperpigmentados, geralmente solitários.
Outras Histologias
Carcinoma de Células Basais
É um tumor raro. É mais comum na pós-menopausa e ocorre em cerca de 2% a 4 % das neoplasias malignas da vulva.
A superfície é de aparência granular e bem circunscrita. Na palpação é caracteristicamente firme. Originam-se mais comumente nos grandes lábios e não ultrapassam dois cm de diâmetro. São lesões multicêntricas e associadas a outros tumores locais. História de radioterapia prévia aumenta o risco.
Há duas variantes deste tumor:
Carcinoma Baso Escamoso que é uma variante do carcinoma escamoso e,
Carcinoma Adenóide Cístico.
Carcinoma Verrucoso
Clinicamente assemelha-se ao condiloma acuminado. Microscopicamente, é caracterizado por células epiteliais bem diferenciadas. A superfície é hiperqueratótica. Não há invasão do espaço vascular.
Seu prognóstico é extremamente favorável. Está associado ao papiloma vírus tipo 6.
Sarcoma
Leiomiosarcoma é o mais comum na vulva. São tumores geralmente maiores que 5 cm. de diâmetro. Quando diagnosticados já apresentam invasão profunda. O diagnóstico microscópico leva em consideração contagem de mitoses observadas na lâmina.
Histiocitoma Fibroso Maligno origina-se do histiócito com diferenciação fibroblástica. É o segundo sarcoma mais comum na vulva. Seu pico de incidência é na idade média. Aparece como massa solitária, amarronzada ou pigmentada, secundária a áreas hemorrágicas dentro do tumor. Contém, no estudo imuno-histoquímico, a1-antitripsina e a1-antiquimotripsina. É tipicamente infiltrativo tanto nas margens como na fascia adjacente. O envolvimento desta é associado com alto risco de disseminação local e metástase distante.
Sarcoma Epitelióide ocorre mais nos grandes lábios, área sub clitoridiana e clitóris. É usualmente superficial, podendo ocorrer em estruturas mais profundas. Raramente produzem metástases, embora risco de recidiva local seja freqüente. O diagnóstico diferencial se faz com carcinomas espino celulares e tumores rabdóides.
Outros sarcomas da vulva incluem os angiosarcomas, sarcoma de Kaposi, hemangiopericitoma e liposarcoma.
Melanoma Maligno Invasivo
Aparece em cerca de 3% a 10 % dos tumores malignos da vulva. Ocorre mais em mulheres brancas, na faixa etária dos 50 anos. Pode crescer de áreas previamente pigmentadas ou não. A lesão pode ser plana ou elevada. O diagnóstico diferencial se faz com nevus atípicos e melanose vulvar.
São catalogados em quatro tipos: disseminação superficial, nodular, lentiginoso acral e lêntigo maligno.
O nível da invasão e a espessura do tumor são elementos essenciais para se determinar a evolução do melanoma. O estadiamento se faz a partir destes elementos de acordo com a tabela abaixo.
NÍVEL DE CLARK | NÍVEL DE BRESLOW | NÍVEL DE CHUNG |
I –Intra-Epitelial = Melanoma in situ, o tumor não invade a membrana basal | < 0.75 mm | Intra-Epitelial |
II-Dermopapilar | 0.76 - 1.50 mm | <1 mm a partir da lâmina granular |
III – Atinge a camada reticular sem invasão | 1.51 - 2.25 mm | 1 - 2 mm da lâmina granular |
IV – Estende-se para a camada reticular da pele | 2.20 - 3.0 mm | > 2 mm da lâmina granular |
V – Invade o tecido celular subcutâneo | > 3 mm | Em direção à gordura subcutânea |
TABELA 1: ESTADIAMENTO DO MELANOMA DE VULVA
NÍVEL DE CLARK
NÍVEL DE BRESLOW
NÍVEL DE CHUNG
I –Intra-Epitelial = Melanoma in situ, o tumor não invade a membrana basal
< 0.75 mm
Intra-Epitelial
II-Dermopapilar
0.76 - 1.50 mm
<1 mm a partir da lâmina granular
III – Atinge a camada reticular sem invasão
1.51 - 2.25 mm
1 - 2 mm da lâmina granular
IV – Estende-se para a camada reticular da pele
2.20 - 3.0 mm
> 2 mm da lâmina granular
V – Invade o tecido celular subcutâneo
> 3 mm
Em direção à gordura subcutânea
O prognóstico do melanoma de vulva é geralmente ruim, porém, Chung referiu sobrevida a cinco anos de 100 % no nível II, 40 % no nível III e 20 % no nível IV.
Adenocarcinomas - Grandes partes dos adeno-carcinomas originam-se na glândula de Bartholin podem, no entanto, ter origem nos anexos da pele da vulva, incluindo glândulas sudoríparas e de Skene.
Os carcinomas da glândula de Bartholin ocorrem em mulheres acima dos 50 anos. Houve descrição de casos em mulheres na faixa dos 30 anos de carcinoma escamoso da glândula de Bartholin.
Clinicamente aconselha-se a remoção da glândula em mulheres que apresentam aumento da mesma e estão na faixa etária acima dos 50 anos. Aspiração por agulha fina é recomendável na vigência de massas císticas a fim de se avaliar a ocorrência de citologia positiva.
São geralmente lesões sólidas, nodulares com infiltração profunda. Apresenta dosagem de antígeno carcino-embriônico (A.C.E.) elevada. Cerca de 20 % dos casos apresentam metástases inguino-femorais no momento do diagnóstico.
Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva
O diagnóstico baseia-se na palpação ou visibilização de massa ou nódulo após longo tempo de coceira.
Sintomas menos freqüentes podem ser: sangramento, corrimento ou disúria.
A aparência da lesão varia do aspecto carnoso (foto), ulcerado, esbranquiçado ou verrucoso. O aspecto verrucoso está associado em 20 % dos casos. São tumores multifocais.
Seu diagnóstico é estabelecido pela biópsia.
O atraso do mesmo se deve a tabus religiosos e educacionais, além do próprio médico demorar em realizar a biópsia, dado a grande variedade de apresentação clínica dessa neoplasia.
Antes de qualquer conduta terapêutica, é necessário realizar colposcopia do colo do útero, vagina e vulva, desde que lesões pré invasivas e mesmo invasivas podem já existir.
Quando há dúvida no diagnóstico, pode ser realizado o teste de Collins, em lesões suspeitas. Baseia-se no fato do epitélio da vulva sendo escamoso queratinizado, suas células da camada superficial não apresentam núcleo. Espalha-se azul de toluidina, um corante do núcleo divulgado por Collins em 1966, em toda a vulva e, após um minuto, procede-se à remoção do mesmo com ácido acético a 2 %. A permanência da coloração azul indica atividade nuclear, devendo então ser realizada a biópsia nessa área.
Após a realização da biópsia e confirmação da neoplasia, deve-se estadiar o tumor de acordo com a “Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia” -F.I.G.O. e a classificação T.N.M. Hoje o estadiamento dos tumores malignos da vulva é baseado mais na cirurgia do que nos aspectos clínicos.
DEFINIÇÕES DA CLASSIFICAÇÃO T.N.M. |
T - Tumor Primário |
Tis: Carcinoma in situ ( pré-invasivo) T1 : Tumor confinado a vulva e/ou períneo com 2 cm ou menos no maior diâmetro T2 : Tumor confinado a vulva e/ou períneo maior que 2 cm no maior diâmetro. T3 : Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da uretra inferior e/ou vagina e/ou ânus. T4 : Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da 1/3 superior da mucosa uretral, mucosa da bexiga ou reto e/ou fixação ao osso púbis. |
| N – Linfonodos Regionais |
N0 : Linfonodos não palpáveis N1 : Linfonodos regionais unilaterais metastáticos. N2 : Linfonodos regionais bilaterais metastáticos. |
| M – Mestástase à distância |
M0 : Ausência de metástases. M1 : Metástases à distância (incluindo linfonodos pélvicos comprometidos). |
Estadiamento do câncer de vulva segundo a F.I.G.O. |
| Estádio 0 |
Tis (carcinoma in situ) |
| Estádio I |
Tumor confinado à vulva e/ou períneo.O tumor é menor do que 2 cm e não tem disseminação linfonodal. Ia : Invasão menor que 1 mm em profundidade. Ib : Invasão maior que 1 mm em profundidade. |
| Estádio II |
Tumor confinado a vulva e/ou períneo maior do que 2 cm, sem disseminação linfonodal |
| Estádio III |
Tumor de qualquer tamanho com invasão para tecidos vizinhos como : uretra, vagina, ânus.
Linfonodos unilaterais metastáticos |
| Estádio IV |
IVa : Tumor de qualquer tamanho com invasão para: uretra superior, bexiga, reto ou ossos pélvicos.
Linfonodos bilaterais metastáticos. IVb : Comprometimento dos linfonodos pélvicos e/ou órgãos distantes. |
TRATAMENTO
O tratamento cirúrgico inadequado no início do século não permitia uma sobrevida maior que 25 % de cinco anos.
Os precursores no tratamento cirúrgico foram Taussig, Way e Green. Estes autores estabeleceram o conceito da dissecação e ressecção do tumor em bloco com os linfonodos inguinais e pélvicos. Observou-se que quanto mais radical a cirurgia, maior a sobrevida, porém, maior a morbidade e mortalidade operatória. O efeito psicológico de tal procedimento era enorme.
Posteriormente pode-se verificar que em lesões unifocais, a vulva podia ser mantida. A linfadenectomia pélvica podia ser abandonada. No estádio I em lesões com profundidade de invasão menor que um mm a linfadenectomia inguinal podia ser evitada. Em casos de tumores unilaterais e linfonodos de mesmo lado não tumorais, a remoção dos linfonodos contro-laterais era desnecessária.
Hoje a sobrevida em cinco anos é de cerca de 70 %.
O sucesso da cirurgia, tratamento de eleição para o câncer de vulva, depende de cuidados pré-operatórios adequados.
Correção de estados carenciais sanguíneos e alimentares é importante. Cuidados higiênicos locais como limpeza com água e sabão e duchas vaginais é imperioso.
Tratamento da infecção secundária com antibióticoterapia sistêmica. A fim de evitar infecção precoce pós-cirurgia por evacuação, preconiza-se a limpeza do trato digestivo baixo com enteroclisma prévio em número de no mínimo dois.
Anticoagulante terapia com heparina é recomendada em pacientes idosas e com alterações vasculares de membros inferiores(varizes).
Dá-se preferência a anestesia peri-dural.
No pós-operatório, prescreve-se dieta sem resíduos e terapia obstipante a fim de retardar a evacuação e conseqüente risco de contaminação.
Sonda vesical de demora é recomendada até cicatrização adequada do retalho cutâneo mucoso da pele da coxa com a vagina.
A cirurgia pode ser:
exérese ampla;
vulvectomia simples;
vulvectomia ampliada;
vulvectomia radical.
A mais recomendada de acordo com o estado geral da paciente é a radical que compreende a ressecção em bloco da vulva e linfonodos inguino-femorais bilaterais nos estádios II em diante.
As complicações da cirurgia podem ser imediatas e tardias.
As imediatas estão relacionadas com infecções pós-operatória, necrose dos retalhos, observada mais freqüentemente em mulheres obesas, hipertensas e diabéticas, deiscência da sutura, tromboses venosas e presença de linfocistos e/ou abcessos.
As tardias relacionam-se com vícios de cicatrização. São elas as aderências e bridas cicatriciais levando a dificuldade de deambulação e dores.
A infecção urinária é freqüente e deve ser tratada profilaticamente.
As implicações de ordem psicológica diminuíram com a possibilidade de técnicas operatórias plásticas e uso de retalhos músculo cutâneos da vizinhança.
Tais retalhos podem ser obtidos por descolamento e deslizamento da pele da coxa, com posterior sutura dos mesmos a mucosa vaginal, como também pelo uso do retalho músculo cutâneo do músculo Grácil ou da fascia lata ou retalho de pele abdominal.
A escolha dos mesmos recai sobre critérios estabelecidos para cada paciente.
A radioterapia pode ser utilizada em certas circunstâncias tais como:
profilaxia de recidivas tumorais no leito da dissecção linfonodal
recidivas localizadas de difícil acesso cirúrgico.
A quimioterapia tem sido cada vez mais estudada em protocolos experimentais. Não há ainda indicação da mesma de forma adjuvante ou terapêutica.
(semelhante ao conceito do "médico de família) a partir do término da reprodução, seja ele obtido por métodos artificiais (cirúrgicos, medicamentosos ou por dispositivos) ou fisiológicos ( menopausa ).
